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예방접종

제목 장티푸스 예방접종 조회수 4248
장티푸스(Typhoid)

 
 
1. 원인 병원체
 

장티푸스균(Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi)

그림 16-1. 장티푸스균의 전자현미경 사진
 
2. 임상양상
 
◦ 잠복기 : 3～60일(평균 1～3주)
◦ 임상증상 : 전신 증상으로 발열, 복통, 두통, 식욕부진, 상대적 서맥, 비종대 등이 나타남. 소아에서는 주로 설사가 나타나는 양상을 보이지만, 성인에서는
변비가 주된 양상임 
 
3. 진단
 
◦ 세균배양검사 : 혈액, 대변, 소변, 골수, 담즙 등에서 균이 배양되면 확진
◦ 위달검사(Widal test) : 추적검사에서 O 항체가와 H 항체가가 증가 시 진단에 도움이 될 수 있지만, 민감도와 특이도가 낮아 진단적 가치가 낮음
◦ Vi-IFAT ≥ 1 : 64(민감도 95%)
 
4. 치료
 
◦ 사용 가능 항생제 : ciprofloxacin, azithromycin, ceftriaxone
 
5. 위생관리
 
◦ 감염자 혹은 보균자에 의해 오염된 음식 등을 통해 전파되기 때문에 위생관리가 특히 중요
◦ 위생적인 상하수도 관리, 손 위생 및 보균자와 감염자에 대한 관리가 필요
 
6. 예방접종
 
[접종대상 및 시기]
◦ 장티푸스 보균자와 밀접하게 접촉하는 사람(가족 등)
◦ 장티푸스가 유행하는 지역으로 여행하는 사람 및 파병되는 군인
◦ 장티푸스 균을 취급하는 실험실 요원
◦ 간이급수시설 지역 중 불안전 급수지역 주민이나 급수시설 관리자
◦ 집단급식소, 식품위생접객업소 종사자
 
 
 
7. 이상반응
 
◦ 주사용 Vi 다당 백신 : 주사부위 발적이나 통증, 경결, 발열, 두통 등

8. 금기사항

◦ 주사용 Vi 다당 백신
- 백신 및 백신 성분에 과민한 자, 네오마이신에 대한 과민증의 병력이 있는 자, 과거 접종 시 중요한 부작용이나 과민 반응이 나타난 자, 면역 결핍 환자, 임부 또는 임신 가능성이 있는 자, 수유부
 
 
자주 묻는 질문(FAQ)

1. [접종대상] 장티푸스 예방접종은 꼭 해야 하나요?
 

장티푸스 예방접종은 식품접객업소 종사자, 장티푸스 보균자와 밀접하게 접촉하는 경우, 유행하는 지역을 여행하는 경우 등의 고위험군에서만 선별적으로 접종을 권장합니다. 고위험군은 다음과 같습니다.
 
◦ 장티푸스 보균자와 밀접하게 접촉하는 사람(가족 등)
◦ 장티푸스가 유행하는 지역으로 여행하는 사람 및 파병되는 군인
◦ 장티푸스균을 취급하는 실험실 요원
◦ 간이 급수시설 지역 중 불안전 급수지역 주민 및 급수시설 종사자
◦ 식품-위생업소에서 조리에 종사하는 사람
◦ 집단 급식소에서 조리에 종사하는 사람
 
2. [접종대상] 과거에 장티푸스를 앓았는데, 예방접종을 해야 하나요?
 
과거에 장티푸스를 앓았던 경우에도 다시 감염이 될 수 있습니다. 다만, 예방접종 시행 여부는 고위험군 여부와 위험 등을 따져 선별적으로 시행하도록 권장합니다.
 
3. [역학] 장티푸스 위험지역은 어디입니까?
 
장티푸스는 미국, 캐나다, 서부 유럽, 호주, 일본 등의 선진국을 제외한 전세계 대부분의 국가에서 발생합니다. 특히 아시아, 아프리카, 라틴아메리카에서 호발하는데, 남아시아 지역(인도, 파키스탄, 방글라데시, 스리랑카, 네팔, 부탄 등)이 가장 위험한 지역이며, 이 외에도 동남 아시아지역, 아프리카, 중남미와 남미 지역이 위험지역입니다.
 
4. 장티푸스 예방접종에 대해서 자세히 알고 싶어요?
 
1. 접종 대상

식품 위생 접객업소 종사자, 집단 급식소 종사자, 간이 급수 시설 미비 지역 주민, 금수 시설 종사자 및 과거 2년간 환자 발생지역 주민 및 장티푸스 유행 지역으로 여행하는 사람

2. 용량 및 방법

1) 약독화 생백신; 6세 이상 소아에서 사용합니다.

(1) 장용 캡슐 : 3-4회 격일 경구 투여(1회 용량, 2-4X10(9승)균) 5년 마다 3-4회 추가 접종합니다.
(2) 액체 부유액 백신 : 3회 격일 경구 투여합니다. 7년 마다 추가 접종합니다.

2) 비경구용 아단위백신; 2세이상 소아에서 사용합니다. 0.5ml(25mcg Vi polysaccharide) 피하 또는 근육주사합니다.3년 마다 추가 접종합니다.

3. 금기 사항

경구용 생백신은 면역결핍 환아에게 접종해서는 안됩니다.

4. 부작용

1)약독화 생백신; 거의 없습니다.
2)비경구용 아단위백신; 국소 홍반, 통증. 경결, 발열 등
 
5. 장티푸스, 어떻게 접종하나요?
 
예방 백신은 주사용과 먹는 약이 있습니다. 주사는 1개월 간격으로 두 번 접종하며 2-3년 마다 재 접종해야 합니다.
먹는 백신은 격일로 3-4회 먹이고 2-3년마다 다시 먹여야 합니다.
 
국내에서 사용 중인 백신 제품(장티푸스)
 
①녹십자 - 타이포박스-주
②동신제약 - 비보티프 베르나
③동신제약 - 타이릭스
④보령신약 - 지로티프 캅셀
⑤LG생활건강 - 정제 Vi 장티푸스 백신
⑥제일제당 - 타이핌 Vi
⑦한국백신 - 타이포이드 코박스
 

예방접종에 대한 상세 설명(참고)
 
1. 개요

장티푸스는 장티푸스균(Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi)에 의해 발생하는 급성 전신성 발열성 질환으로 대변에 의해 오염된 물이나 음식의 섭취에 의해 발생하며,주로 인체 배설물이나 상하수도 관리에 문제가 있는 개발도상국에서 유행 양상을 보인다. 발병 시 발열, 복통, 무기력증, 두통 등과 같은 증상이 나타난다.
세계보건기구(WHO)의 추정에 의하면 전세계적으로 매년 약 2,160만 명의 환자가 발생하고 이 중 1～4%가 사망하는데, 이들 사망의 90%는 아시아 지역에서 발생한다. 제1군 감염병으로 국내에서는 1960년도 후반에 연평균 4,000명 이상의 환자가 발생하여 약 1.48%의 치명률을 보였으나, 현재는 발생률과 치명률이 지속적으로 감소하여 최근 2000년도 이후로는 연평균 209.8명(134～401명)의 환자가 발생하고 있다.
장티푸스균에 의한 장티푸스를 예방하기 위한 백신은 주사용 Vi 다당 백신과 경구용 Ty21a 생백신이 사용되고 있다. 국내에서는 주사용 Vi 다당 백신이 사용되고 있으며, 고위험군에게 우선 접종하도록 권장하고 있다.

2. 장티푸스균(Salmonella enterica serovar Typhi)

제1군 감염병인 장티푸스의 원인 병원체는 장티푸스균(그림 16-1)으로 장내세균과(Enterobacteriaceae)에 속하는 조건 무산소성(facultative anaerobe) 그람 음성 막대균이다. 사람이 유일한 병원소이며 또한 자연 숙주이다. Salmonella 종(species)은 7개의 아종(subspecies)으로 분류되고, 이는 다시 아종의 항원 특성에 따라 2,500종류 이상의 혈청형(serotype)으로 분류된다. 분류에 사용되는 항원으로는 O 항원(somatic antigen), H 항원(flagellar antigens)과 Vi 항원(virulence antigen)이 있다. 
O 항원은 가장 다양한 항원 다양성을 보이며 열안정성(heat-stable) 항원으로 올리고당류 사슬 (oligosaccharide chain)로 구성되어 있다. Vi 항원은 열민감 다당(heat-labile polysaccharide)으로 피막항원(capsular antigen)이며, 장티푸스균, S. ser. Dublin, S. ser. Paratyphi C 에서 발견된다. H 항원은 균의 편모(flagella)에 표현되는 항원이다. 현재 사용되고 있는 주사용 Vi 다당 백신은 Vi 피막 항원(capsular antigen)을 이용한 것이다.

3. 발병기전

장티푸스균 감염은 대부분의 경우 증상을 유발하며, 불현성 감염의 형태로 나타나는 경우는 드물다.
오염된 음식, 물 등의 섭취에 의해 체내로 균이 들어온 후 소장의 점막 상피를 침투하여 고유층에 있는 대식 세포에 의해 탐식되고 균혈증을 유발시키며 망상내피계를 침범한다. 이 과정에서 담낭에 침범하게 되고 8～14일의 잠복기를 지나 2차 균혈증을 일으키며 임상 증상을 유발한다.
Vi 항원은 세균 표면에 C3가 결합하는 것을 막아 포식을 간섭하며, H 항원에 의해 운동성을 가진다.

4. 임상양상

잠복기는 3～60일(평균 1～3주)이다. 전형적인 임상 양상은 서서히 상승하여 39～40℃에 이르는 고열, 두통, 권태, 식욕부진, 기면, 복통, 간비대, 비장비대, 장미반, 의식변화 등의 증상이 점진적으로 나타나는 것이다. 증상 초기에는 설사가 있을 수 있으나 병이 진행되면 변비가 더 두드러지게 나타난다. 그러나 임상 증상은 연령에 따라 차이를 보일 수 있어, 어린 소아의 경우 특징적이지 않은 경증 열성질환의 형태로 발현되기도 하며, 이 경우 지속적 혹은 간헐적 균혈증을 보이기도 한다.
나이가 많은 소아와 성인은 변비가 주로 발생하며, 나이 어린 소아의 경우 설사가 나타날 수 있다.
중증 감염의 경우 대뇌의 기능장애, 섬망, 쇼크 등이 나타날 수 있고, 합병증으로 장천공, 장폐색, 출혈 등이 발생할 수 있다. 면역저하자 혹은 위 무산증 환자의 경우 소량의 균에 의해서도 감염이 되고, 중증 질환으로 이환될 가능성이 높다.
적절한 치료를 받지 않을 경우 3～4주간 증상이 지속될 수 있고, 사망률은 12～30%에 달한다. 약 1～4%의 환자가 무증상 보균자로 이환된다.

5. 진단 및 신고기준

가. 진단

진단은 배양 검사를 통한 균의 분리와 혈청학적 검사에 의한다. 균 분리를 위해 혈액, 대변 및 소변등에서 배양을 시행한다. 혈액 배양검사는 발병 첫째 주에는 90% 정도의 양성률을 보이지만, 셋째 주에는 50% 정도로 감소하며 항생제 투여에 의한 영향을 받는다. 대변배양 검사는 발병 셋째 주에 75% 정도의 양성률을 보인다. 혈액배양과 골수배양 검사를 함께 시행할 경우 거의 100%의 양성률을 보이며, 항생제를 투여 받은 경우에도 진단에 도움이 된다. 
환자는 장티푸스에 합당한 임상적 특징을 나타내면서 검체에서 균이 분리되는 경우이다. 병원체 보유자의 경우 임상 증상은 없지만 배양 검사에서 균이 분리 동정될 수 있다.
혈청학적 검사로는 위달검사(Widal test)가 오래 전부터 사용되어 왔는데 이는 O 항체가와 H 항체가의 증가 유무를 확인한다. 추적 검사에서 4배 이상 항체가가 증가할 경우 진단에 도움이 된다.
그러나, 위달검사는 비장티푸스성 살모넬라증 및 다른 장내세균 감염에서 교차 반응을 나타내며, 장티푸스 과거에 백신을 접종받았던 사람은 이미 H 항체가 증가되어 있다. 또한 항생제의 남용과 스테로이드의 사용 증가로 위음성 결과를 보이는 등 민감도와 특이도가 낮아 신뢰하기 어렵다. Vi 항원에 대한 혈청학적 검사는 급성감염과 만성 보균상태의 감별에 도움이 되는데 보균자에서는 Vi 항체가 증가될 수 있다.
말초 혈액 소견은 대부분 정상 소견을 보이나 약 25%에서는 백혈구 감소증을 보인다.

나. 신고기준

1) 신고의무자

◦ 의사, 한의사, 의료기관의 장, 육군‧해군‧공군 또는 국방부 직할 부대의 장

2) 신고시기 : 지체 없이

◦ 감염병 환자, 의사환자, 병원체 보유자를 진단하거나 사체를 검안한 경우, 해당하는 감염병으로 사망한 경우

3) 신고범위

◦ 환자, 의사환자, 병원체보유자

4) 신고를 위한 진단기준

◦ 환자 : 장티푸스에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자
- 검체(혈액, 소변, 대변 등)에서 균 분리 동정

◦ 의사환자 : 임상적 특징 및 역학적 연관성을 감안하여 장티푸스임이 의심되나 검사방법에 의해 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자
◦ 병원체보유자 : 임상증상은 없으나 해당 병원체가 분리동정된 자

5) 신고 방법

◦ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 제10조에 따른 [별지 제1호 서식](부록5-4. 감염병발생 신고)을 작성하여 관할 보건소로 팩스 전송 또는 웹(http://is.cdc.go.kr)보고 등의 방법으로 신고

6) 기타

장티푸스 환자 등은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제41조(감염병환자 등의 관리)에 따라 감염병관리 기관에서 입원치료를 받아야 함. 또한 동법 제45조 및 시행규칙 제33조(업무 종사의 일시 제한)에 따라 업무 종사의 일시적 제한을 받는 대상이며, 장티푸스 발생 후 2년 간 환자와 접촉자에 대하여 보균여부를 관찰해야 함(감염병사업관리 지침의 장티푸스 관리 참조).

6. 치료

Ampicillin, chloramphenicol 등이 사용되었으나 내성과 부작용 등으로 최근 사용은 감소되었다.
Ciprofloxacin(500 mg 1일 2회, 7일 경구투여, 소아는 금기)을 투여한다. 최근 퀴놀론 내성 해외 유입형 장티푸스가 증가하고 있는데, 이러한 경우에는 azithromycin 혹은 ceftriaxone을 투여할 수 있다. Azithromycin은 8～10 mg/kg 용량으로 7일간 투여, ceftriaxone은 75 mg/kg 용량으로 10～14일간 투여(성인 1～2 g 1일 1회, 10～14일 정주)한다. 소아에서는 3세대 세팔로스포린 항생제가 주된 치료제이다.
담도 내 만성보균자의 치료로는 ciprofloxacin 750 mg 1일 2회, 4주간 경구투여 한다.

7. 역학

가. 국외

세계보건기구(WHO)에서는 연간 약 2,160만 명의 환자가 발생하여 이 중 1～4%가 사망하는 것으로 추산하고 있는데, 이들 사망의 90%는 아시아 지역에서 발생한다. 미국, 캐나다, 서부 유럽, 호주, 일본 등의 선진국을 제외한 전세계 대부분의 국가에서 발생하며 특히 아시아, 아프리카, 라틴아메리카에서 호발 한다.

나. 국내

1970년대 이전에는 연간 3,000～5,000명의 환자가 발생하여 인구 10만 명당 10명 이상의 높은 이환률을 보이다가 소득수준의 향상, 위생 상태의 개선, 보건의료 수준의 발달 등으로 발생이 지속적으로 감소하여 최근에는 매년 200명 내외로 인구 10만 명당 0.5명 이하로 감소하였다. 성별,연령별 발생 차이는 뚜렷하지 않으며 전국적으로 연중 발생하고 있다.
질병관리본부 자료에 의한 최근의 감시현황은 다음과 같다(그림 16-2, 16-3).
 
 
 
 
그림 16-2. 장티푸스 연도별 발생 추이(1998～2010년)
[자료 출처 : 질병관리본부. 2010 감염병 감시연보. 2011.]
 
그림 16-3. 장티푸스 연령별 발생 현황(2001~2010년 합계)
[자료 출처: 질병관리본부. 2010 감염병 감시연보. 2011.]
 
최근 해외 유입 신고 환자는 해마다 약 15명 내외의 환자가 신고되고 있으며, 그 현황은 다음과 같다(그림 16-4).
 
 
그림 16-4. 장티푸스 해외유입 신고 환자수 추이(2001~2010년)
[자료 출처: 질병관리본부. 2010 감염병 감시연보. 2011.]
 
8. 예방

적절한 공중위생 및 개인위생이 가장 중요하다. 오염 가능성이 있는 음식과 음료를 섭취하지 않도록하고, 물을 끓여 먹고, 손 위생을 철저히 해야 하며, 환자와 접촉하지 않도록 한다. 아울러 장기 보균자에 대한 철저한 관리가 필요하다. 국내의 경우 예방을 위해 고위험군을 대상으로 예방접종을 권장하며, 예방목적의 항생제 사용은 권장하지 않는다.

가. 환자 및 접촉자 관리

1) 환자 및 보균자 관리

환자, 보균자의 경우 장내 배설물에 대한 격리를 시행하며, 항생제 치료 종료 48시간 후부터 24시간 간격으로 3회 대변 배양검사가 음성일 때까지 격리한다. 환자 및 보균자의 배설물에 오염된 물품은 소독한다(크레졸 3%).

2) 접촉자 관리

최대 잠복기간(60일)까지 발병여부를 감시하고, 고위험군(식품업종사자, 수용시설 종사자 등)은 진단검사결과가 나올 때 까지는 음식취급, 탁아, 환자간호 등을 금지시킨다. 장티푸스 증상 발생 시 즉시 의료기관을 방문하도록 지도한다.

나. 예방접종

1) 백신

(가) 역사

장티푸스 예방접종은 1896년 R. Pfeiffer 등이 불활성화 장티푸스균을 주사용 백신으로 처음 사용한 이래 많은 백신이 개발되어 사용되어 왔다. 주사용 전세포 불활성화 백신(parenteral killed whole cell vaccine)이 사용되어 왔으며, 최근에 장티푸스균을 약독화시킨 균주인 Ty21a로 만든 경구용 생백신과 장티푸스균의 피막 다당(capsular polysaccharide)인 Vi 항원을 정제하여 만든 주사용 백신이 개발되어 사용되고 있다. 국내에서는 1960년경부터 주사용 전세포 불활성화 백신(parenteral killed whole cell vaccine)이 사용되어 왔으나, 이상반응으로 인해 1995년부터 사용이 중단되었고, 경구용 Ty21a 생백신과 주사용 Vi 다당 백신이 사용되다가 경구용 생백신은 2009년부터는 검정되지 않고 있다.

(나) 백신 종류 및 국내 유통 백신

주사용 Vi 다당 백신은 1970년대 Wong 등이 정제되고 변성되지 않은 Vi 다당 백신을 개발한 후, 장티푸스균 Ty21 균주에서 강력한 항원성을 갖는 Vi 다당을 추출 정제하여 백신으로 개발되었다. (Typhim ViTM, Pasteur-Merieux Serum and Vaccine).경구용 Ty21a 생백신은 1970년대 개발되었으며 환자에서 분리된 균주를 화학물질(nitrosoguanidine)을 이용하여 돌연변이를 일으킨 것으로 여러 가지 돌연변이 중 포도당을 갈락토오스로 전환시키는 입체이성체효소(epimerase)가 결핍되어 있고, Vi 다당을 가지고 있지않아 균이 약독화된 것으로 생각되고 있다. 또한 이 효소의 결핍으로 인해 백신으로 사용된 균주의 장관 내 생존과 증식이 불안정하다. 경구용 Ty21a 생백신은 현재 국내 유통되고 있지않으며, 국내 유통 중인 장티푸스 백신은 표 16-1과 같다.
 
 

(다) 면역원성 및 효과

◦ 주사용 Vi 다당 백신 : 남아프리카에서 6～14세 11,000여 명 이상을 대상으로 실시된 무작위 이중 맹검 대조군 비교 임상시험에서 백신 접종 21개월 후에 64%, 3년 후에 55%의 방어율을 보였으며, 10년 후에 50% 이상의 방어율을 보였다. 남서부 중국에서 5～30세 131,000명을 대상으로 실시한 이중 맹검 무작위 현장 임상시험에서 방어율은 19개월 후에 69%, 3년 후에는 약 50%에 달하였다.

2) 실시기준 및 방법

(가) 접종대상

고위험군을 대상으로 접종을 권장한다. 고위험군 접종대상자는 다음과 같다.

◦ 장티푸스 보균자와 밀접하게 접촉하는 사람(가족 등)
◦ 장티푸스가 유행하는 지역으로 여행하는 사람이나 파병되는 군인
◦ 장티푸스균을 취급하는 실험실 요원
◦ 간이급수시설 지역 중 불안전 급수지역 주민이나 급수시설 관리자
◦ 집단급식소, 식품위생접객업소 종사자

(나) 접종시기 및 방법

◦ 주사용 아단위 백신(Vi polysaccharide 백신) : 5세 이상 소아에서 사용하며, 0.5 mL (25㎍ Vi polysaccharide) 1회 피하 또는 근육주사하며, 3년마다 추가접종을 시행한다. 적어도 노출 예상 시점 2주 전에 접종이 시행되어야 한다.
국내 허가 사항에는 2세 이상～5세 미만 소아의 백신 접종은 역학적 배경과 함께 장티푸스에 노출될 위험성을 감안하여 결정하도록 하고 있다. 단, 미국소아과학회, 대한소아과학회에서도 필요한 경우 2세 이상의 소아에서 사용하도록 권장하고 있다. 2세 미만의 영아에서는 백신의 효과에 대한 연구가 되어 있지 않으므로 권장하지 않는다.

(다) 특수 상황에서의 접종

여행자의 경우 황열, A형간염과 같은 백신과 동시에 투여할 수 있다. 남아시아 지역이 가장 위험한 지역이며, 이 외에도 동남 아시아지역, 아프리카, 중남미와 남미 지역이 위험지역이다.
기초접종 이후 기초접종과 다른 백신으로 추가접종 하는 것에 대해서는 연구가 필요하다.

3) 동시접종

콜레라, 황열, 또는 MMR과 같은 생백신을 비롯한 다른 백신과 동시접종이 가능하다.

4) 금기사항 및 주의사항

주사용 Vi 백신 및 백신 성분에 과민한 자, 네오마이신에 대한 과민증의 병력이 있는 자, 과거 접종 시 중요한 부작용이나 과민 반응이 나타난 자, 면역 결핍 환자, 임부 또는 임신 가능성이 있는 부인, 수유부, 기타 예방접종 실시가 부적당한 상태에 있는 자 등에서는 투여하지 않는다.
발열 또는 급성 감염증의 경우에는 백신 접종을 연기하는 것이 바람직하다.

5) 예방접종 후 이상반응

주사용 Vi 다당 백신은 발열(0～1%), 두통(1.5～3%), 주사부위 발적이나 1 cm 이상의 경결(7%) 등이 보고되고 있다. 네팔에서 시행한 연구에서 Vi 다당 백신은 폐렴구균 백신을 투여 받은 대조군보다 이상반응이 적었다. 국내 성인 대상 연구에서 전신 이상반응으로는 불쾌감(14.1%), 오한(1.2%), 가려움증(1.2%)이 있었고, 국소 이상반응으로는 통증(57.6%), 경결(21.2%), 발적(4.7%)이 있었다.

6) 백신 관리방법

주사용 Vi 다당 백신은 2～8℃에서 보관하여야 한다.
 
참 고 문 헌
 
1. 대한소아과학회. 예방접종지침서 제6판 장티푸스 백신, 서울, 대한소아과학회, 2008:281-87.
2. 질병관리본부. 2010 감염병 감시연보. 2011.
3. Levine MM. Typhoid fever vaccine. In : Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds.
Vaccines. 5th ed. Philadelphia, USA: Saunders, 2008:887-914.
4. American Academy of Pediatrics. Salmonella infections. In: Pickering LK, Baker CJ,
Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the American Committee on
Infectious Disease, 28th ed. Elk Grove Village, USA: American Academy of
Pediatrics, 2009:584-9.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Typhoid im m unization. M M W R
1994;43(PR-14):1-14.
6. World Health Organization. Typhoid fever. Wkly Epidemiol Rep 2008;83:49-60.

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