1. 원인 병원체

 

폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)

 

 

 

 

2. 임상양상

 

◦ 주요 임상양상은 폐렴, 균혈증 및 수막염 등이며, 성인에서는 폐렴이 가장 흔하고 소아에서는 중이염, 부비동염, 폐렴 및 균혈증 등이 흔함

 

3. 진단

 

◦ 감염부위 또는 혈액에서 균 분리

 

4. 치료

 

◦ 페니실린의 내성 정도와 감염부위를 고려하여 적절한 항생제를 투여

 

 

  

1. [백신] 폐렴구균 백신이란 무엇인가요?

 

폐렴구균은 급성 중이염의 가장 흔한 원인균이고 폐렴, 수막염, 균혈증 및 부비동염의 원인이 되는 세균입니다. 폐렴구균 백신은 여러 가지 폐렴구균 감염증 중에서 주로 수막염, 균혈증, 폐렴 등의 심한 감염증을 예방하기 위한 백신으로서 중이염에도 어느 정도 효과가 있으나 그 효용성에 대해서는 아직 논란이 있습니다.

 

폐렴구균 백신에는 다당 백신과 단백결합 백신 등 2가지가 있으며 연령에 따라 접종기준이 다릅니다. 폐렴구균 백신은 특히 폐렴구균 감염에 잘 걸리는 고위험군 소아 및 성인, 65세 이상의 노인은 반드시 접종을 해야 합니다. 정상적인 영아 및 소아에서는 연령에 따른 폐렴구균 감염의 위험과 질병의 심한 정도, 백신 접종에 따른 효과와 비용 등을 보호자와 의료인이 상의하여 접종여부를 개인에 따라 신중하게 결정하여야 합니다.

 

2. [백신] 폐렴구균 다당 백신이 소아에서 중이염과 부비동염을 예방할 수 있습니까?

 

폐렴구균 단백결합 백신은 백신에 포함된 혈청형 폐렴구균에 의한 중이염의 빈도를 어느 정도 감소시키지만 백신에 포함되지 않은 혈청형에 의한 중이염이 증가하는 경향이 있습니다. 폐렴구균 다당 백신은 중이염과 부비동염에 대한 예방효과가 없습니다.

 

3. [접종대상] 흉부 x-ray 검사로 확인된 폐렴구균 폐렴을 앓은 환자에게도 폐렴구균 백신을 접종해야 하나요?

 

현재 90여 종류의 폐렴구균 혈청형이 밝혀져 있습니다(현재 사용되는 다당 백신에는 23가지, 단백결합 백신에는 10가지 혹은 13가지 혈청형이 포함되어 있음). 1가지 혈청형에 감염되더라도 다른 혈청형에 대한 면역을 유발하지는 못합니다. 그러므로 백신의 접종대상이 되는 소아는 침습 폐렴구균 질환을 한번 이상 앓았더라도 백신 접종이 권고됩니다.

 

4. [접종대상] 천식이 있는 환자는 폐렴구균 백신을 접종받아야 하나요?

 

천식 환자는 폐렴구균 질환의 고위험군에 해당합니다. 따라서 천식으로 진단받은 성인과 고용량의 스테로이드 치료를 받는 소아 천식 환자는 폐렴구균 백신을 접종받아야 합니다.

 

5. [접종시기] 비장 적출 수술(혹은 인공와우 이식술)을 받기로 한 소아는 언제 폐렴구균 백신을 접종받아야 하나요?

 

가능하면 비장 적출 수술(혹은 인공와우 이식술)을 받기 최소 2주전까지는 13가 단백결합 백신 및/혹은 23가 다당 백신으로 접종을 완료해야 합니다. 응급 비장 적출을 하는 소아는 수술 후 환아의 상태가 좋아지는 대로 곧 접종하는 것이 좋습니다. 폐렴구균 다당 백신은 2세 이전에는 효과가 없으나, 단백결합 백신은 2세 미만인 경우도 효과를 기대할 수 있습니다.

 

6. [접종시기] 면역억제 치료를 받을 예정인 환자에게 폐렴구균 백신을 접종해야 하나요?

 

가능하면 면역억제 치료를 시작하기 최소 2주 전까지는 13가 단백결합 백신 및/혹은 23가 다당 백신으로 접종을 완료해야 합니다.

 

7. [재접종] 폐렴구균 다당 백신 접종을 받은 사람에게 다당 백신을 재접종해야 하나요?

 

다음과 같은 경우에는 첫 회 접종으로부터 5년이 경과한 후 1회에 한하여 재접종을 권장합니다.

 

1) 기능적 또는 해부학적 무비증, 2) 면역기능이 저하된 질환(선천성 혹은 후천성 면역결핍증, HIV 감염증, 만성 신부전, 신증후군, 백혈병, 림프종, 전신적인 악성 종양, 면역억제제, 장기간의 스테로이드 전신요법 및 방사선 치료를 필요로 하는 질환, 고형 장기 이식 및 다발성 골수종)을 가진 사람, 3) 65세 이전에 다당 백신을 접종받은 사람이 65세 이상이 되었을 경우 

 

8. [동시접종] 지금 폐렴구균 백신을 접종하였다면 얼마 후에 인플루엔자 백신이나 다른 백신을 접종할 수 있나요?

 

인플루엔자 백신이나 다른 백신과 동시에 접종해도 되고, 접종 전이나 후에 접종해도 됩니다. 

불활성화 백신 간에 또는 불활성화 백신과 생백신 간에는 접종간격을 두지 않아도 됩니다.

 

9.접종에 대해서 자세히 알고 싶어요

 

1. 폐구균 접종은...

 

폐구균은 패혈증, 뇌수막염, 폐렴, 중이염 등을 일으키는 균으로 폐구균 접종은 폐렴이나 중이염 보다는 패혈증과 뇌수막염 등 심각한 병을 예방하는데 효과가 있습니다. 비록 폐구균이 일으키는 심각한 병이 흔히 발생하지 않더라도 일단 발생하면 위험하고 후유증이 심각하여 권장하고 있습니다.

 

2. 누가 접종을 해야 하나요?

 

만 6세 미만의 아이들

 

3. 언제 접종을 하나요?

 

총 4회 접종하지만 접종을 시작하는 나이에 따라 횟수가 결정됩니다.

1차 : 만 2개월 2차 : 만 4개월 3차 : 만 6개월 추가 : 만 12~15개월

 

4. 어떻게 접종하나요?

 

돌전 아기는 다리의 대퇴부 앞쪽, 외측에 접종을 합니다. 돌이 지나면 어께부위(삼각근)에 접종합니다.

단, 마른 아이는 돌이 지나도 대퇴부 앞쪽에 접종할 수도 있습니다. 엉덩이에 접종하지 않습니다.

 

5. 폐구균 접종약은?

 

두 종류가 있으며 모두 수입 완제품입니다.

 

7가백신(프리베나) : 주로 소아에서 사용하는 접종약입니다.

23가백신(뉴모23, 프로디악스23) : 주로 성인에서 사용하는 접종약입니다.

 

6. 폐구균 접종을 할 수 없는 경우

 

  이전 접종시 심한 알레르기가 발생한 경우

  심한 병을 앓고 있는 경우

 

7. 폐구균 접종 후 이상반응

 

매우 안전한 백신으로 주사부위가 발갛게 되고 붓고 통증이 발생하기도 하지만 수일 내로 좋아 집니다. 열이나는 경우가 종종 있습니다.

 

10. 폐구균은 왜 접종해야 하나요?

 

폐구균은 소아에서 패혈증과 뇌수막염 등 매우 위험한 감염 이외에도 폐렴과 중이염 및 부비동염(축농증)을 일으키는 균입니다. 더구나 항생제를 써도 잘 듣지 않는 폐구균들이 증가하고 있어 그 예방이 매우 중요합니다.

 

이 접종은 2, 4, 6개월과 12~15개월에 총 4회 접종을 합니다. 물론 미국에서는 기본접종으로 모든 2세미만의 아이들에게 접종을 하고 있습니다. 그렇지만 우리나라에서는 권장접종입니다. 더구나 수입제품이기 때문에 꽤 비쌉니다.

 

소아과 전문의들도 가격이 너무 비싸 엄마들에게 권하는 것을 망설이게 됩니다. 그렇지만 여유가 있다면 맞는 것이 좋습니다.

아이들에게 비싼 옷이나 장난감을 사주는 것보다 건강을 생각한다면 예방접종을 하는 것이 낫다고 생각합니다.

 

11. 폐구균 접종을 하면 뇌수막염도 예방된다는데 그럼 뇌수막염 접종은 할 필요가 없나요?

 

아닙니다. 폐구균 접종은 폐구균성 뇌수막염을 예방하고 뇌수막염접종이라고 부르는 Hib뇌수막염 접종은 Hib성 뇌수막염만 예방합니다. 당연히 둘 다 접종하는 것이 좋습니다

 

12. 폐구균 접종은 좀 늦게 해도 되나요?

 

2돌이 지나면 1회만 접종하면 된다고 하여 어릴 때 접종하지 말고 나중에 하려는 분도 있습니다.

하지만 페구균은 어릴 때부터 접종하는 것이 더 효과적이기 때문에 만 2개월 때부터 접종을 해주는 것이 더 좋습니다.

 

 

 

1. 개요

 

폐렴구균(폐렴사슬알균, Streptococcus pneumoniae : Pneumococcus)은 급성 세균 감염 질환의 원인 중 하나이다. 1881년 Pasteur에 의해서 공수병 환자의 타액에서 처음 분리되었다. 1883년에 Friedlander와 Talamon에 의해서 폐렴구균과 대엽성(lobar) 폐렴과의 연관성이 처음 기술되었으나, 그람 염색이 개발된 1884년 이전까지는 폐렴구균 폐렴이 다른 원인에 의한 폐렴과 잘 구분되지 않았다. 그 이후 폐렴구균 피막 다당(capsular polysaccharides)의 화학적 구조, 항원성의 차이, 병독성과의 연관성, 감염질환에서 피막 다당의 역할 등이 밝혀졌으며, 현재까지 혈청학적 특성에 의해 90여 가지의 혈청형으로 분류되고 있다.

2. 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)

폐렴구균은 란셋(lancet) 모양의 그람 양성 쌍구균으로, 세균의 표면에 피막이 없는 균은 질환을 일으키지 않는 반면, 피막을 가진 폐렴구균은 사람에게 질환을 일으킨다. 피막 다당은 병독성의 가장 중요한 인자이며, 항원성을 나타낸다. 피막 다당의 혈청학적 성질에 따라 현재까지 약 90여 가지의 혈청형으로 구분되며, 피막 다당은 폐렴구균 분류의 기준이 되고 역학 연구에 주로 활용된다. 피막 다당에 대한 혈청형 특이 항체가 해당 혈청형에 대한 방어력을 제공하는데, 이 항체는 보체 경로를 통해 옵소닌화와 포식작용을 활성화시켜 폐렴구균이 제거되도록 도와준다. 일부 혈청형에 대한 항체는 다른 세균 및 연관된 다른 혈청형에 교차 반응을 보여 방어력을 제공할 수 있다. 

모든 혈청형이 질환을 일으킬 수 있지만, 약 10여 가지의 흔한 혈청형이 침습 폐렴구균 감염증의 원인 중 약 60%를 차지하는 것으로 알려져 있다. 그러나 각 지역과 시대, 그리고 연령에 따라 흔한 혈청형에 차이가 있다. 우리나라에서는 혈청형 4, 6A, 6B, 9V, 11, 19A, 19F 및 23F가 흔하다. 

소아에서의 폐렴구균 감염증은 주로 혈청형 4, 6A, 6B, 9V, 14, 18, 19F 및 23F에 의해 발생하고, 이 중 혈청형 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F 및 23F의 7 가지 혈청형은 항생제 내성을 보이는 경우가 많다.

폐렴구균은 증상이 없는 사람의 상기도에서 정상 집락균으로 흔히 분리된다. 비인두에서 분리되는 빈도는 연령, 환경, 상기도 감염의 여부 및 소아와의 접촉 정도 등에 따라 차이가 있으나, 성인의 5～10%, 소아의 25～50%에서 분리되며, 대부분의 소아에서 연중 어느 한 시기에는 분리된다. 

3. 임상양상

폐렴구균 질환의 주요한 임상 증후군은 폐렴, 균혈증 및 수막염이다. 보균자가 질환을 일으키게 되는 면역기전은 정확히 알려지지 않았지만, 대부분 폐 질환과 같은 선행요인이 있는 경우에 더 잘 발생한다. 폐렴구균 폐렴은 침습 질환의 범주에 포함되지는 않지만, 성인에서의 폐렴구균 질환 중 가장 흔하다. 잠복기가 1～3일로 짧고, 갑작스러운 고열과 오한, 점액 화농성 객담을 동반한 기침, 흉통,호흡곤란, 빈호흡, 저산소증, 빈맥, 피로 및 쇠약감 등을 동반한 폐렴으로 나타난다. 폐렴구균은 성인에서 지역사회 획득 폐렴 원인의 36%를 차지한다. 폐렴구균 폐렴의 합병증에는 농흉, 심막염, 무기폐나 폐농양 등으로 인한 기관지내 폐색 등이 있다. 특히 폐렴구균 폐렴은 홍역과 인플루엔자 후에 나타나는 흔한 세균성 합병증이다. 사망률은 5～7% 정도이고 고령에서 더욱 높다. 폐렴구균

폐렴환자의 약 25～30%에서 균혈증이 발생된다. 균혈증의 치명율은 약 20%이며, 노인환자에서 최대 60%까지 증가될 수 있다. 무비증 환자에서 균혈증이 발생되면 전격성 임상결과를 나타낼 수 있다.

폐렴구균에 의한 수막염의 증상, 뇌척수액 양상, 신경학적 합병증의 종류 등은 다른 세균성 수막염과 유사하며, 그 증상으로는 두통, 구토, 목 경직, 뇌신경 증후, 경련, 의식혼탁 등이 나타난다. 생존하더라도 신경학적 후유증이 남을 가능성이 높다.

기능적 또는 해부학적 무비증을 가진 자와 선천성 또는 후천성 면역결핍증, HIV 감염증, 만성 신부전, 신증후군, 백혈병, 림프종, 전신적인 악성종양, 면역억제제, 장기간의 스테로이드 전신요법 및 방사선 치료를 필요로 하는 질환, 고형 장기 이식 및 다발성 골수종 등의 면역저하자가 폐렴구균 감염증의 고위험군에 속한다. 정상면역인이라 하더라도 만성 심혈관 질환(고혈압 제외), 만성 폐 질환(천식 포함), 만성 간 질환, 당뇨병, 뇌척수액 누출, 인공 와우 이식 상태, 알코올 중독 및 흡연은 폐렴구균 감염 발생 또는 이로 인한 합병증 발생의 위험을 높인다.

폐렴구균은 소아에서 급성 중이염과 침습 세균 감염증의 가장 흔한 원인균이며 부비동염, 지역사회 획득 세균 폐렴 및 결막염의 흔한 원인이고, 안와주위 봉와직염, 심내막염, 심낭염, 골수염, 화농성 관절염 및 연조직 감염 등을 일으킬 수 있다. b형 인플루엔자균 백신을 기본 예방접종으로 광범위하게 사용하는 지역에서는 b형 인플루엔자균에 의한 침습 질환이 현저하게 감소하여, 폐렴구균이 영아 및 어린 소아에서 발생하는 세균성 수막염의 가장 흔한 원인이다.

2세 이하의 소아에서는 국소 감염증이 동반되지 않은 일차 균혈증이 침습 감염의 가장 흔한 형태로, 이 연령에서 발생하는 침습 폐렴구균 감염증의 약 70%를 차지한다. 균혈증을 동반한 폐렴은 2세 이하의 소아에서 침습 폐렴구균 감염증의 약 12～16%를 차지한다. 폐렴구균은 급성 중이염의 흔한 원인으로 중이액의 28～55%에서 분리된다. 생후 12개월까지 60% 이상의 소아가 적어도 1회 이상의 급성 중이염을 앓으며, 소아청소년과 외래방문의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 급성 중이염의 합병증으로는 유양돌기염과 수막염 등이 있다.

단백결합 백신이 도입되기 전 미국에서 5세 미만 소아에서의 폐렴구균에 의한 침습 감염증의 발생 건수는 연간 17,000건으로 추정되었다. 이 중 약 13,000건이 국소 감염증이 동반되지 않은 일차 균혈증이었고, 약 700건이 수막염이었으며 매년 약 200명의 소아가 침습 감염으로 사망하였다고 보고되었다. 침습 질환은 아니지만 매년 약 5백만 건의 급성 중이염이 5세 미만 소아들에게 발생하였던 것으로 추정된다.

소아의 연령에 따른 침습 질환의 빈도는 생후 6～23개월의 소아에서 가장 높다. 특정한 기저 질환을 가진 소아에서는 폐렴구균 감염의 빈도 및 감염되었을 경우 심한 질환을 앓을 위험이 높다. 이러한 위험 인자에는 만성 심장 질환, 만성 폐 질환(천식 포함), 당뇨병, 뇌척수액 누출 및 인공 와우 이식 상태에 있는 정상면역 소아와 해부학적 또는 기능적 무비증 소아가 포함된다. 또 HIV 감염증, 만성 신부전과 신증후군, 면역억제제나 방사선 치료를 하는 질환, 고형 장기 이식 및 선천성 면역결핍질환을 포함하는 면역저하 소아도 심한 폐렴구균 감염증에 대한 위험이 높다.

4. 진단

침습성 폐렴구균 감염은 혈액이나 다른 정상적으로 무균 상태인 체액으로부터 균을 분리함으로써 확진할 수 있다. 또한 체액에서 피막 다당 항원을 검출하여 진단할 수도 있다.

그람 염색에서 란셋 모양의 그람 양성 쌍구균이 보이면 폐렴구균 감염을 시사하지만, 폐렴구균이 비인두에 정상 상재균으로 있을 수 있기 때문에 염색된 객담 검체도말을 해석할 때 주의하여야 한다. 

현미경으로 100배율에서 관찰할 때 백혈구가 25개 이상, 상피세포가 10개 미만인 조건에서 그람양성 쌍구균이 주된 세균으로 관찰되는 것 등이 그람 염색한 객담 도말로써 폐렴구균 폐렴을 진단하는 기준이 될 수 있다.

Quellung 반응(피막 팽윤)은 뇌척수액, 객담, 삼출물과 같은 임상 검체에서 폐렴구균을 확인할 수 있는 신속 검사법이다. 세균 부유액, 폐렴구균 항혈청 및 메틸렌 블루를 잘 섞어서 유리슬라이드 위에 잘 혼합한 후 이멀젼 오일을 떨어뜨리고 현미경으로 관찰하였을 때 균주 주위로 피막팽창이 보이면 양성반응으로 판독한다. 그 외 뇌척수액과 다른 체액에서 피막 다당 항원을 검출할 수 있는 신속 검사들이 있지만, 침습 폐렴구균 질환의 진단에 대한 민감도와 특이도가 약간 낮은 제한점이 있다.

5. 치료

폐렴구균의 항생제 내성 여부는 치료제 선택 시 고려해야 할 중요한 사항이다. 따라서 폐렴구균 감염증 환자로부터 분리되는 폐렴구균의 항생제 감수성 검사를 시행한 후 그 결과에 따라 적절한 항생제를 선택하는 것이 바람직하다. 페니실린에 감수성이 있는 경우에는 페니실린으로 치료할 수 있으며, 용량과 치료 기간은 감염 부위에 따라 다르다. 특히 중추신경계 감염 분리주는 타 감염 부위와 다른 항생제 내성의 기준이 적용되므로 환자 치료 시 주의가 필요하다. 우리나라에서는 페니실린 내성 균주와 다제내성 균주의 분리율이 높기 때문에 중증 침습 감염 질환에서는 내성균에도 유효한 항균요법으로 초기에 경험적 치료를 시작하고, 추후에 항생제 감수성 양상에 따라 적절히 항균요법을 변경하는 것이 바람직하다.

6. 역학

폐렴구균은 사람의 병원체이다. 폐렴구균의 병원소는 증상이 없는 보균자의 비인두이며, 중간 매개체는 없다. 호흡기 비말을 통해 사람과 사람간의 직접 접촉으로 전파되거나, 상기도에 균을 가진 사람에서 자가접종(autoinoculation)에 의해 보균자 스스로에게 접종됨으로써 전파된다. 질병을 잘 일으키는 폐렴구균 혈청형은 보균자에서 흔히 발견되는 혈청형들이다. 비인두에서 분리되는 빈도는 연령, 소아와의 접촉 빈도 및 배양하는 대상에 따라 차이가 있다. 폐렴구균 감염증은 호흡기 질환이 흔한 겨울과 초봄에 잘 발생한다. 전염력이 있는 기간은 명확하지 않으나, 호흡기 분비물에 균이 존재하는 동안은 전파가 가능할 것으로 생각된다.

가. 국외

폐렴구균 질환은 전세계적으로 발생하며, 소아와 성인 모두에서 이환률이 높은 질환 중 하나이다.

세계 여러 국가의 인구집단을 대상으로 시행한 연구에서, 침습 폐렴구균 질환(정상적으로 무균상태인 혈액, 흉수 및 뇌척수액에서 균이 분리되는 경우로 정의)의 발생률은 매년 10만 명당 15명 정도인 것으로 조사되었다. 정확한 이유는 알 수 없지만 인종에 따른 발생빈도의 차이가 있다. 입원한 환자들 중 균혈증으로 진단받은 환자를 대상으로 한 연구들에서 폐렴구균은 원인균의 4～12%를 차지 하였으며, 지역사회 획득 폐렴구균 폐렴으로 입원한 환자의 약 5～10%가 균혈증을 동반하는 것으로 나타났다. 성인에서는 여름보다 겨울에 더 흔히 발병하며 바이러스 감염증, 낮은 기온 및 공해 등과 연관성이 있다는 보고가 있다. 개발도상국에서 폐렴구균 감염은 2세 이하 소아 사망의 중요한 원인이 되며, 연간 120만명이 사망하는 원인으로 추정되어 전체 사망 중 9%의 원인이 된다.

미국에서는 2007년 40,000명 이상의 폐렴구균에 의한 침습 질환(균혈증과 수막염)이 발생하였으며, 이 중 4,400명이 사망한 것으로 추정된다. 이 중 절반 이상이 다당 백신 접종 대상이 되는 성인에서 발병하였다. 이 외 균혈증이 동반되지 않은 비침습 감염증으로 인한 폐렴 수천 건과 중이염 수백만 건이 발생하는 것으로 추정된다. 7가 단백결합 백신이 도입되기 전인 1998～1999년에 미국 침습 폐렴구균 감염증(균혈증, 수막염 및 다른 침습 질환)의 연간 빈도는 인구 10만명 당 약 24명인 것으로 추정되었다. 그러나 발병 빈도는 연령에 따라 큰 차이를 보이는데 어린 연령의 소아, 특히 2세 미만의 소아에서 가장 높다. 1998년 2세 미만의 소아에서의 침습 질환의 빈도는 인구 10만명 당 188명이었으며, 이 연령에서 전체 침습 질환의 20%가 발생하였다. 폐렴구균에 의한 침습 질환은

5～17세 연령에서 발생 빈도가 가장 낮았으며, 65세 이상의 고령자에서는 10만 명 당 61명으로 증가하였다(그림 19-1).

 

 

그림 19-1. 연령에 따른 침습 폐렴구균 질환의 빈도(인구 10만명당 발생률, 1998, 미국 Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network 자료)

[자료 출처: CDC. Pneumococcal disease. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 12th ed. 2011;87-100.]

 

미국 Active Bacterial Core surveillance(ABCs) 의 자료에 의하면 폐렴구균 단백결합 백신 사용이 어린 소아에서 침습 질환에 상당한 영향을 미치는 것으로 판단된다. 2008년 자료에서는 5세 미만 소아에서 발생한 백신 혈청형에 의한 침습 질환의 빈도가 백신이 도입되기 전인 1998～1999년에 비하여 95% 이상 감소한 것으로 나타났다(그림 19-2). 폐렴구균 폐렴은 폐의 방어기능이 저하될 때 보균자에서 대개 산발적으로 발생한다. 집단발생(outbreak)은 드물지만, 교도소나 요양원 등과 같이 밀집된 환경에서 집단발생이 보고된 바 있다. 이러한 경우의 침습 질환은 기저질환이 있는 사람에서 흔히 발생하고 치사율이 높다.

 

 

그림 19-2. 폐렴구균 단백결합 백신 도입 전후 18세 미만 소아에서의 연령별 침습 폐렴구균 질환의 빈도(1998~1999년과

2008년, 미국, 인구 10만명당 발생률, Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network 자료)

[자료 출처 : CDC. Prevention of pneumococcal disease among infants and children - use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and

23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine: recommendations of the ACIP. MMWR 2010;59 (No. RR-11):1–19]

 

나. 국내

침습성 폐렴구균 질환에 대한 국내 보고 자료는 매우 제한되어 있어 정확한 발병 양상을 알기 어렵다. PneumoACTION의 자료에 의하면 2000년 우리나라 소아에서 폐렴구균 감염 발생은 연간 24,047건이었으며, 이 중 사망은 47건인 것으로 보고되었다. 몇 개의 연구에서 폐렴구균은 지역사회 획득 폐렴의 25～30%, 수막염의 약 35%를 차지하는 것으로 보고된 바 있다.

1996년부터 2005년까지 10년 동안 전국 18개 대학병원에서 8가지 주요 세균에 의한 침습 감염으로 입원했던 소아를 대상으로, 우리나라 소아의 침습 감염에서 폐렴구균의 중요성과 폐렴구균 질환의 임상양상을 분석한 결과, 폐렴구균 감염증은 면역력이 정상인 연령 3개월～5세 소아에서 발생한 침습 세균 질환 279건 중 123건으로 전체의 44%를 차지한 것으로 나타났다. 2009년부터 2010년까지 1년 동안 성인에서 발병한 지역사회 획득 폐렴 619건을 대상으로 한 전향적 다기관 연구에서도 폐렴구균은 전체 원인균의 21.1%를 차지하여 가장 흔한 원인인 것으로 밝혀졌다.

우리나라 소아의 구인강 집락균과 임상 검체에서 분리된 균주의 혈청형 분포는 19F, 23F, 19A, 6B, 6A, 14 및 9V 등이 흔한 것으로 나타났다. 또한 단일 의료기관에서 1991년부터 2006년까지 혈청형 분포의 변화 양상을 분석한 연구 결과, 7가 단백결합 백신이 도입되기 전부터 7가 단백결합 백신-혈청형이 감소한 반면, 혈청형 6A와 19A를 비롯한 7가 단백결합 백신 관련 혈청형이 증가

 

표 19-1. 우리나라에서 분리된 침습 폐렴구균 386 균주의 혈청형 분포, 1996～2008

 

 

 

추세에 있는 것으로 나타났다. 7가 단백결합 백신 혈청형의 비율 감소는 전체 균주에서 뿐만 아니라 2세 미만과 5세 미만 연령의 소아에서 분리된 침습 균주에서 더욱 뚜렷하게 나타났다. 1996년부터 2008년까지 질병관리본부에서 다양한 의료기관으로부터 수집된 침습 폐렴구균 총 386주를 대상으로 혈청형을 분석한 결과, 5세 미만 소아에서 분리된 침습 균주 74주에서는 23F> 14> 19A> 6A, 6B, 19F의 순으로 이들 주요 혈청형이 74.3%를 차지하였으며, 65세 이상 노인에서 분리된 116주에서는 3> 19F> 11A> 6A> 9V, 23F> 6B, 19A의 순으로 이들이 65.5%를 차지하였다(표 19-1). 침습 감염질환을 일으키는 혈청형의 분포 및 우세 혈청형은 연령군에 따라 다소 차이를 보였으며, 65세 이상에서는 소아와는 달리 혈청형 3과 11A가 흔하였다. 5세 미만 소아에서 분리된 침습 균주 74주 중 7가 단백결합 백신에 포함된 혈청형은 59.5%, 혈청형 1, 5 및 7F 등 10가 단백결합 백신에 추가되는 3가지 혈청형은 2.7%이었으며, 3, 6A 및 19A 등 13가 단백결합 백신에 추가되는 혈청형은 24.3%이었다.

가. 환자 및 접촉자 관리

표준 주의 지침(standard precaution)에 따라 환자관리를 시행하며, 호흡기 배설물은 신체물질 격리지침에 준해 처리한다.

나. 예방접종

(가) 역사

1911년부터 효과적인 폐렴구균 백신을 개발하기 위한 노력이 있어왔지만, 1940년대 페니실린 개발과 함께 백신에 대한 관심이 감소하였다. 그러나 내성균의 출현으로 항생제 치료에도 불구하고 많은 환자들이 사망하는 것을 계기로 백신 개발에 대한 노력이 증대되었다. 미국에서는 1977년에 처음으로 14가 다당 폐렴구균 백신이 허가된 후 1983년에 23가 다당 백신이 허가되었다. 2000년에 7가 단백결합 백신이 허가되어 사용되다가 2010년부터는 13가 단백결합 백신이 사용되고 있다. 우리나라에서는 23가 다당 백신이 1990년대 초에 도입되었고, 2003년에 7가 단백결합 백신이 허가되었으며, 2010년에 10가 단백결합 백신과 13가 단백결합 백신이 허가되어 현재 사용 중에 있다.

(나) 백신 종류 및 국내 유통 백신

폐렴구균 백신에는 크게 다당 백신과 단백결합 백신의 두 가지가 있으며, 각 백신에 포함된 혈청형의 종류와 결합된 단백의 종류는 백신에 따라 다양하다(표 19-2).

 

 

① 23가 다당 백신

다당 백신은 정제된 피막 다당으로 구성되어 있다. 23가 다당 백신에는 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F 및 33F등의 혈청형 폐렴구균의 피막 다당을 포함한다. 이는 침습성 폐렴구균 질환 원인의 약 88%를 차지하며 교차반응에 의해 8%의 추가적인 예방효과를 기대할 수 있다. 23가 백신에는 생리 식염수 0.5 mL, 각 혈청형의 다당 25 μg 씩(총 575 μg의 다당)과 보존제인 페놀이 함유되었고, 프리필드

시린지(뉴모23, 사노피 파스퇴르사)와 바이알(프로디악스23, 한국 MSD사)의 2가지 형태가 있다. 근육 혹은 피하주사로 접종한다.

② 단백결합 백신

7가 단백결합 백신에는 디프테리아 CRM197 단백에 결합된 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F 및 23F의 7가지 혈청형 다당이 포함되어있다. 이 7가지 혈청형은 소아에서 침습 감염을 일으키는 폐렴구균의 52～81%와 중이염을 일으키는 폐렴구균의 58%를 포함한다. 이후 폐렴구균의 혈청형 범위를 넓히기 위하여 보다 많은 혈청형을 포함한 여러 가지 백신들이 개발되어 10가 단백결합 백신이 2008년 캐나다에서 처음으로 인가되었으며, 13가 단백결합 백신이 미국에서 2010년에 허가되었다. 국내에서는 현재 7가 백신은 더 이상 유통되지 않으며, 2010년에 10가와 13가 단백결합 백신 두 가지가 2010년 3월에 식약청의 허가를 받아 사용 중에 있다. 

10가지 혈청형 다당(1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)과 nontypeable Haemophilus influenzae protein D(NTHi protein D), 디프테리아 톡소이드, 파상풍 톡소이드 등 3가지 결합 단백이 포함되어 있다. 혈청형 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F는 NTHi protein D에, 혈청형 18C 다당은 파상풍 톡소이드에, 혈청형 19F 다당은 디프테리아 톡소이드에 각각 결합되었다. 혈청형 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F은 각각 1 μg, 혈청형 4, 18C, 19F는 각각 3 μg을 포함하며, NTHi

protein D는 9～16 μg, 파상풍 톡소이드 5～10 μg, 디프테리아 톡소이드 3～6 μg을 함유한다.

면역증강제 인산알루미늄염으로서 0.5 mg의 알루미늄을 함유하고, 티메로살은 포함되지 않았다.0.5 mL 프리필드 시린지 형태이다.

◦ 13가 단백결합 백신

13가지 혈청형 다당과 디프테리아 CRM197 단백이 포함되어 있다. 7가 단백결합 백신의 7가지 혈청형(4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)에 6가지 혈청형(1, 3, 5, 6A, 7F, 19A)이 추가되었으며,13가지 혈청형 다당이 모두 CRM197에 결합되어 있다. 6B를 제외한 12가지 혈청형 다당은 각각 약 2 μg씩, 6B 혈청형 다당은 약 4 μg을 포함하며, CRM197 단백은 34 μg, 면역증강제는 인산알루미늄염으로서 0.125 mg의 알루미늄을 함유하고, 티메로살은 포함되지 않았다. 0.5 mL 프리필드 시린지 형태이다.

(다) 면역원성 및 효과

① 23가 다당 백신

접종 2～3주 후에는 건강한 성인의 80% 이상에서 백신에 포함된 혈청형에 대한 항체가 생기지만, 23가지 혈청형에 대한 각각의 항체 반응 정도에는 차이가 있다. 노인, 만성 질환, 면역저하자에서는 항체생성률이 떨어질 수 있다. 다당 백신은 T세포 비의존성 면역반응에 의해 항체가 생성되므로 아직 면역계의 발달이 미숙한 2세 미만의 소아에서는 대부분의 혈청형에 대한 항체 반응이 미약하다. 일단 생성된 항체는 건강한 성인에서 최소 5년간은 지속되지만 특정한 기저질환을 가진 사람들에서는 더 빨리 감소한다.

23가 다당 백신의 폐렴구균 질환에 대한 효능은 연구 결과가 다양하다. 전체적으로 침습 감염증에 대한 효능은 60～70% 정도인데, 특정 기저질환을 가진 환자군에서는 효능이 더 낮을 수 있다. 일부 사람들 특히, 폐렴구균 감염에 대한 정상적인 저항력이 없는 사람에게서는 백신의 효과가 더 낮을 수 있지만, 이들은 심한 폐렴구균 질환에 대한 고위험군이기 때문에 백신 접종을 권장한다. 폐렴구균 폐렴에 대한 23가 다당 백신의 예방효과는 아직 증명되지 않았다. 다당 백신은 보균율을 감소시키는 효과가 없다.

② 단백결합 백신

7가 단백결합 백신 4회 접종 후 건강한 영아의 90% 이상에서 7가지 백신 혈청형에 대한 항체가 생긴다. 7가 백신은 겸상구 빈혈과 HIV 감염증 환자를 포함한 영아 및 소아에서도 우수한 면역반응을 일으킨다. 대규모 임상연구에서 7가 백신은 백신 혈청형에 의한 침습 질환의 97%를 예방하며, 모든 혈청형에 의한 침습 질환의 89%를 예방하는 효과를 보였다. 폐렴에 대한 효능은 진단의 특이도에 따라 다양한 결과로 보고되었다. 임상적으로 진단된 폐렴의 11%를 감소시켰지만, 흉부 X-ray에서 크기가 2.5 cm 이상인 경화(consolidation)가 확인된 폐렴의 73%를 감소시켰다. 급성 중이염에 대한 예방효과는 7%이었고, 이관을 삽입해야 하는 심한 중이염에 대한 예방효과는 20%이었다. 7가 백신 접종으로 인한 면역력의 지속기간은 정확히 알 수 없다. 7가 백신 접종자들에서 비인두 집락률을 평가한 연구 결과, 백신 혈청형은 감소한 반면 비백신 혈청형이 증가하였으나 백신 접종이 전반적인 폐렴구균 집락률 자체를 크게 변화시키지는 않은 것으로 나타났다.

새로 도입된 10가 단백결합 백신과 13가 단백결합 백신의 면역원성은 각 혈청형에 대한 특이 IgG 항체가와 항체의 기능을 평가하여 7가 단백결합 백신과 비교하여 비열등성(non-inferiority) 임이 증명되었다. 새로운 2가지 백신의 침습 폐렴구균 질환, 폐렴, 중이염 및 비인두 보균 감소에 대한 효능 연구 결과는 아직 없다.

2) 실시기준 및 방법

현재 23가 다당 백신과 10가, 13가 단백결합 백신이 국내에서 접종되고 있다. 미국 및 유럽 일부 국가에서는 단백결합 백신이 영아의 기본접종에 포함되어 있으나 우리나라에서는 국가필수예방접종에 포함되지 않은 선택접종 백신이다. 모든 영아에게 필수예방접종으로 권장하지는 않으나 침습 폐렴구균 질환의 위험이 높은 소아들에게는 반드시 접종하여야 하며, 일반적으로 폐렴구균 예방접종은 다음과 같이 권장된다.

(가) 접종대상

① 23가 다당 백신

- 65세 이상의 모든 노인

- 폐렴구균 감염의 위험이 높은 연령 2세 이상의 소아청소년(표 19-3) 및 성인(표 19-4)

② 단백결합 백신

- 2개월～5세 미만의 기저 질환이 없는 영아 및 소아

- 접종에 따른 효과와 비용을 고려하여, 개개인에 따라 접종여부를 결정함

- 폐렴구균 감염의 위험이 높은 2개월～18세 소아청소년(표 19-3)

 

 

 

(나) 접종시기 및 방법

① 23가 다당 백신

◦ 접종시기 : 비장적출술, 인공와우 이식술, 항암치료나 면역억제요법 시작 시 가능하면 적어도 수술 2주전에 접종

◦ 재접종 : 다음과 같은 경우에는 첫 번째 23가 다당 백신 접종으로부터 5년이 경과 후 1회에 한하여 재접종

- 기능적 또는 해부학적 무비증

- 면역기능이 저하된 질환을 가진 소아청소년(표 19-3)과 성인(표 19-4)

- 65세 이전에 첫 번째 다당 백신을 접종받은 사람이 65세 이상이 되었을 경우

◦ 접종용량 : 0.5 mL

◦ 접종방법 : 상완외측면에 피하 또는 삼각근에 근육주사

② 단백결합 백신

◦ 접종시기 : 2, 4, 6개월에 기초접종을 하며 12～15개월에 추가접종

◦ 접종용량 : 0.5 mL

◦ 접종방법 : 영유아는 대퇴부 전외측, 소아는 삼각근에 근육주사

i) 이전에 폐렴구균 단백결합 백신을 한 번도 접종하지 않은 경우

◦ 10가 또는 13가 단백결합 백신 중 하나를 선택하여 접종일정대로 접종을 완료함

◦ 10가 단백결합 백신을 선택하는 경우(표 19-5)

- 6주～6개월의 영아인 경우

: 기초접종은 2, 4, 6개월에 3회, 추가접종은 생후 12～15개월에 1회

- 기초접종을 하지 않은 7～11개월 영아인 경우

: 최소 1개월 간격으로 2회 접종, 3차 접종은 생후 12개월 이후에 2차 접종과 최소 8주의 간격을 두고 접종

- 기초접종을 하지 않은 12～23개월 영아인 경우 : 최소 8주 간격으로 2회 접종

 

 

◦ 13가 단백결합 백신을 선택하는 경우(표 19-6)

- 2～59개월 영아 및 소아에게 접종을 권장하며, 폐렴구균 질환이나 합병증의 위험을 높이는 기저질환(표 19-4)을 가진 소아인 경우에는 생후 60～71개월에도 접종을 권장

 

 

 

2～6개월의 영아인 경우

: 기초접종은 생후 2, 4, 6개월에 약 8주의 간격으로 3회 접종하며, 최소접종 연령은 6주이며 폐렴구균 최소접종간격은 4주임. 추가접종은 생후 12～15개월에 1회 시행하며, 3차 기본접종 후 최소 8주 후에 접종

- 7개월 이상의 영아 및 소아인 경우

: 7～11개월에 접종을 시작하는 경우는 최소 1개월 간격으로 2회 접종하고 3차 접종은 두 번째 접종과 최소 8주 간격으로 접종함. 12～23개월에 접종을 시작하는 경우는 최소 8주 간격으로 2회 접종함. 24개월 이후에 접종을 시작하는 경우, 이전에 접종을 한 번도 받지 않은 24～59개월의 건강한 소아는 1회만 접종하고, 폐렴구균 질환의 위험이 있는 기저질환 상태(표 19-4)의 24～71개월 소아는 최소 8주 간격으로 2회 접종 ii) 7가 단백결합 백신과 10가 혹은 13가 단백결합 백신과의 교차접종

◦ 7가 단백결합 백신과 10가 단백결합 백신

- 7가 단백결합 백신으로 3회 기초접종을 완료한 후 생후 12～15개월 추가접종은 10가 단백결합 백신으로 교차접종 가능

◦ 7가 단백결합 백신 혹은 13가 단백결합 백신으로 불완전 접종한 경우(표 19-7)

- 7가 단백결합 백신을 1회 이상 접종받은 영아 및 소아는 13가 단백결합 백신으로 전환하여 접종 가능 

- 7가 단백결합 백신으로 기초접종을 완료 후 생후 12개월 이후에 13가 단백결합 백신으로 추가접종한 경우 더 이상의 접종 불필요

- 건강한 24～59개월 소아 중 폐렴구균 백신을 불완전 접종한 경우 13가 단백결합 백신으로 1회 접종

- 24～71개월 고위험군 소아가 생후 24개월 전에 폐렴구균 접종을 3회 미만 받은 경우 최소 8주 간격으로 13가 단백결합 백신 2회 접종을 권장, 24개월 전에 폐렴구균 접종을 3회 실시한 경우 71개월까지 13가 단백결합 백신 1회 접종을 권장

 

 

◦ 7가 단백결합 백신으로 완전 접종한 경우

- 14～59개월에 13가 단백결합 백신을 1회 보충접종, 고위험군 소아는 71개월까지 보충접종을 권장, 이 때 7가 단백결합 백신과의 최소 접종간격은 8주임

◦ 10가 단백결합 백신과 13가 단백결합 백신

- 교차접종을 권장하지 않음

iii) 6～18세 고위험군 소아

◦ 겸상구 빈혈, HIV 감염, 기타 면역저하 상태, 인공와우 이식, 뇌척수액 누출 등의 침습 폐렴구균 질환에 대한 고위험군에게는 이전 7가 단백결합 백신이나 23가 다당 백신의 접종 여부와 상관없이 13가 단백결합 백신 1회 접종을 고려할 수 있음

◦ 그러나 건강한 5세 이상 소아에게는 13가 단백결합 백신 접종을 권장하지 않음 

◦ 기저질환을 가진 2세 이상의 소아(표 19-4)에게는 필요한 13가 단백결합 백신의 접종횟수를 완료한 후 23가 다당 백신을 1회 접종함. 2세 이상이면서 마지막으로 13가 단백결합 백신을 접종한 시점으로부터 최소 8주 간격을 두고 접종함(표 19-8) 

◦ 24개월 이전에 7가 단백결합 백신을 3회 미만 접종받은 24～71개월 소아는 13가 단백결합 백신을 2회 먼저 접종하고, 그로부터 최소 8주 간격을 두고 23가 다당 백신을 1회 접종함

◦ 24개월 이전에 7가 단백결합 백신을 3회 접종받은 24～71개월 소아는 13가 단백결합 백신을 1회 먼저 접종하고, 그로부터 최소 8주 간격을 두고 23가 다당 백신을 1회 접종함

◦ 비장적출술, 면역억제 치료, 인공와우이식술 등이 예정된 소아는 수술이나 치료 시작 전 최소 2주까지는 13가 단백결합 백신 및/또는 23가 다당 백신으로 접종을 완료해야 함 

 

3) 동시접종 및 교차접종

폐렴구균 백신과 DTaP, 폴리오, 인플루엔자 백신 또는 다른 백신과 같이 접종할 수 있다.

교차접종에 대한 사항은 (나) 접종시기 및 방법을 참고한다.

4) 금기사항 및 주의사항

백신 함유 성분이나 이전 접종 후에 심각한 알레르기 반응이 있었던 사람에게는 금기이다. 중등도 이상의 급성 질환을 앓고 있는 사람은 회복될 때까지 접종을 하지 말아야 한다. 그러나 감기와 같은 경한 질환은 금기사항이 아니다.

의도하지 않게 23가 다당 백신을 접종받은 임신부에게서 태어난 신생아에게 이상반응이 보고된 바는 없지만, 임신부에서의 23가 다당 백신의 안전성은 연구된 바가 없다. 폐렴구균 질환에 대한 고위험 상태에 있거나 백신 접종대상인 사람은 가능하다면 임신 전에 접종받아야 한다.

5) 예방접종 후 이상반응

다당 백신과 단백결합 백신 접종 후 가장 흔한 이상반응은 국소반응이다.

① 23가 다당 백신

접종받은 사람의 30～50%에서 접종부위의 통증, 부어오름 혹은 발적이 있었다. 이러한 증상의 지속기간은 보통 48시간 이내이다. 국소반응은 첫 번째 접종보다는 두 번째 접종 후에 더 흔한 것으로 보고된다. 중등도의 전신반응(발열과 근육통)은 접종받은 사람의 1% 미만으로 나타나 흔하지 않으며, 심한 전신반응은 드물다.

② 단백결합 백신

7가 단백결합 백신 접종 후 국소반응은 피접종자의 10～20%에서 나타난다. 국소반응의 3% 미만은 심한 정도(예: 접종한 쪽 팔다리의 움직임이 불편할 정도의 압통)로 나타날 수 있다. 

국소반응은 첫 3회 접종보다 4번째 접종 시 더 흔하다. 단백결합 백신의 임상연구들에서 영아기 3회 접종 시 접종으로부터 48시간 이내에 38℃가 넘는 열이 있었던 경우는 15～24%로 보고 되었는데, 이 연구들에서는 DTwP 백신이 동시에 접종되었기 때문에 발열의 상당수는 DTwP 백신 접종에 기인했을 것으로 추측된다. 7가 단백결합 백신 추가접종 시 DTaP를 동시접종한 한 연구에서는 접종받은 사람의 11%에서 39℃가 넘는 열이 나타났다. 7가 단백결합 백신 접종과

관련된 심한 이상반응은 보고된 바 없다. 10가 단백결합 백신과 13가 단백결합 백신의 임상시험 에서 나타난 이상반응도 7가 단백결합 백신과 유사한 정도이다.

6) 백신 보관 및 관리

다당 백신은 보냉팩이 든 열전도를 차단시킬 수 있는 용기에 넣어서 유통되어야 하며, 냉장온도 (2°～8°C)에 보관하도록 권장하고 있다. 단백결합 백신도 냉장보관하며, 냉동하여서는 안된다(각 백신별 약품설명서 참조).

 

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