1. 원인 병원체

 

수막구균(Neisseria meningitidis: meningococcus)

 

 

2. 임상양상

 

. 잠복기 : 3～4일(2～10일 범위)

. 임상 양상

- 수막염 : 다른 세균성 수막염과 유사한 양상임

- 패혈증 : 피부 출혈 소견을 보이며, 전격성 경과를 밟는 경우가 흔함

- 기타 감염 : 폐렴, 관절염, 후두개염, 중이염, 심낭염 등

 

3. 진단

 

. 임상적인 특징으로 진단

. 세균 배양, 중합효소연쇄반응, 뇌척수액 항원 검사

 

4. 치료

 

. 세프트리악손 투여(감수성이 확인된 후 페니실린으로 변경 가능)

- 질병 초기에 항생제 투여가 중요

. 대증요법

 

5. 예방접종

 

2011년 현재 국내 승인된 수막구균 백신은 없으나, 향후 백신이 사용된다면 다음과 같은 경우에 접종을 고려해 볼 수 있음

 

[접종대상]

 

. 감염 고위험군(2세 이상)

- 보체 결핍

- 비장 절제 후 또는 기능 저하

- 신입 훈련병

- 수막구균을 취급하는 미생물 담당자

- 아프리카 수막염 벨트를 포함한 수막구균 유행지역 여행자나 체류자, 사우디아라비아 메카 순례 여행자

- 소속 집단 또는 거주지역에서 유행 시

 

[접종시기]

 

. 기초접종 : 필요하다고 판단된 경우 1회 접종

- 보체 결핍, 비장 절제 후 또는 기능 저하, HIV 감염 : 2개월 간격으로 2회 접종

. 재접종: 감염위험이 지속될 경우에만 재접종

- 2～6세에 처음 접종 시 3년 후, 7세 이후 처음 접종 시 5년 후 재접종

- 처음에 다당 백신을 접종한 경우 재접종 시에는 단백결합 백신을 사용

 

[접종용량]

 

. 2세 이상 : 다당 또는 단백결합 백신으로 0.5 mL 주사

 

[접종방법]

 

. 다당 백신 : 피하주사

. 결합 백신 : 근육주사

 

[이상반응]

 

. 국소반응 : 발적, 부종, 동통

. 전신반응

- 경증 : 미열, 무기력

- 중증 : 아나필락시스, 결합 백신 접종 후 길랑-바레 증후군

 

[금기사항]

 

. 다당 백신 : 급성 중증 질환, 백신 성분이나 라텍스에 대한 아나필락시스

. 단백결합 백신 : 급성 중증 질환, 백신 성분이나 라텍스에 대한 아나필락시스, 길랑-바레 증후군 병력

 

 

 

 

1. [백신종류] 소아들이 받는 ‘뇌수막염’ 예방접종과는 다른 것인가요?

 

다른 예방접종입니다. 수막염을 일으키는 대표적인 균은 폐렴구균, 수막구균, b형 헤모필루스 인플루엔자 균(Hib)입니다. 현재 국내에서는 Hib 백신과 폐렴구균 백신이 기타예방접종(대한소아과학회 에서는 선택 접종으로 분류)으로 소아에게 투여되고 있습니다. 시중에서 Hib 백신은 ‘뇌수막염’ 백신으로, 폐렴구균 백신은 폐렴 백신으로 호명되고 있습니다.

 

Hib 백신이 ‘뇌수막염’ 백신으로 불리게 된 것은 Hib 백신이 처음 시판되기 시작하였을 때에는 수막염을 일으키는 다른 원인균을 예방하기 위한 백신이 없었고 호명하기에도 상대적으로 편했기 때문에 자연스럽게 그렇게 불리게 된 것입니다. 그러므로 시중에서 불리고 있는 ‘뇌수막염’ 백신은 Hib 백신만을 의미하며, 폐렴구균 감염을 예방하기 위해서는 폐렴구균 백신을, 수막구균 감염을 예방하기 위해서는 수막구균 백신을 접종받아야 합니다.

 

2. [백신효과] 수막구균 백신을 접종하였으면 수막구균에 감염되지 않나요?

 

아닙니다. 현재 많이 사용하는 4가 백신은 A, C, Y, W-135 혈청군만 예방이 가능하고, B 혈청군 감염을 줄이지 못합니다. A, C, Y, W-135 혈청군에 대한 예방도 100%는 아니며, 국내에 B 혈청군 감염 수준이 알려져 있지 않아 백신 접종 후의 예방 정도도 알 수 없습니다. 수막구균 감염이 의심되면 예방접종 유무에 관계없이 빠른 진단과 치료를 받아야 합니다.

 

 

 

 

1. 개요 

수막구균 감염증은 Neisseria meningitidis(meningococcus)에 의한 급성 감염병으로, 주로 수막염과 패혈증을 일으키는 중증 질환이다. 빠른 진행과 피부 출혈반으로 오래 전부터 알려진 질병이며, 세계적으로 발생하지만 선진국보다는 개발도상국에서 발생률이 높은 경향이 있고 특히, 아프리카 중부지방에서는 주기적으로 유행한다. 이 균은 1887년에 환자 뇌척수액에서 처음으로 분리되었으며, 1937년부터 설폰아마이드가 치료제로 사용되면서 사망률이 감소하였고 보균자를 줄이기 위해 예방적으로도 사용되었다. 항생제 효과가 우수하였기 때문에 예방접종에 대한 관심이 줄었으나, 항생제에 대한 내성이 확산되어 항생제 예방 효과가 떨어지면서 백신이 다시 관심을 받게 되었다. 백신 개발은 다른 백신에 비해 늦은 편으로, 다당 백신은 1971년에 미국에서, 단백결합 백신은 1999년에 영국에서 유행 조절을 위해 처음 사용되었다. 국내에서는 수막구균에 대해 연구가 소수 있지만 국가 전체에 대한 자료는 부족한 편이며, 2011년 현재 백신은 시판된 적이 없다.

2. 수막구균(Neisseria meningitidis)

수막구균은 호기성 그람음성 쌍알균이며, 배양 조건이 다소 까다로운 편이다. 균 맨 바깥에 다당 피막이 있으며 사람에 침입한 후 대식세포와 보체에 의해 용해되는 것을 막는다. 피막 다당에 따라 혈청군이 결정되며, 적어도 13개의 혈청군이 있고 사람에게 질병을 일으키는 혈청군은 A, B, C, W-135, Y 혈청군이 대부분이다. A 혈청군은 과거 범유행을 일으켰던 혈청군이고 현재 아프리카에서 흔하다. B와 C 혈청군은 여러 국가에서 흔하며, 특히 호주와 뉴질랜드에서는 B 혈청군이 80%에 달한다. W-135는 메카 성지순례가 원인이 되어 2000～2001년에 세계적 유행을 일으켰던 혈청군이다. Y 혈청군은 미국ㆍ일본ㆍ남아프리카공화국에서 흔하다. 나이, 지역, 시기에 따라 우세한 혈청군이 다르므로 혈청군에 대한 정보가 백신 선택에 도움이 된다. 구강 점막에서 분리되는 비병원성 수막구균은 때로 피막이 없으며 혈청군을 결정할 수 없는 경우가 있다. 피막 안에 외막이 있고 여기에 병원성과 면역원성에 중요한 역할을 하는 단백과 지질-소당(lipo-oligosaccharide)들이 존재한다. 이들 단백과 지질-소당을 이용해 혈청형을 구분하기도 한다. 혈청군이나 혈청형 외에 유전자형으로 세분할 수 있으며, 연쇄다좌위 유전자 서열형 검사(multilocus  equence typing)로 단일클론에 의한 유행을 증명할 수 있다.

3. 발병기전

수막구균은 사람만이 숙주이며, 정상인의 구강 점막에 있는 집락균이다. 대개는 비병원성 혈청군이며 병원성 혈청군이라도 모두 병을 일으키는 것은 아니다. 환자나 건강한 보균자의 코나 입의 점액에 있던 수막구균이 작은 수포 또는 직접 접촉에 의해 다른 사람에게 전파된다. 새로 전파된 수막구균은 비구강 점막에 부착한 후 증식을 하고 1% 이하 사람에서 점막 세포를 투과해서 혈액으로 들어가면서 질병이 생긴다. 대개 환자와 접촉 후 3～4일(2～10일)에 증상이 나타나며, 14일 이후에 발병하는 경우는 드물다. 질병을 일으키는데 관여하는 인자는 밝혀지지 않았지만, 보균자가 아니고 환자와 접촉한 후, 최근에 감기나 마이코플라스마 감염을 앓았을 경우, 흡연, 밀집된 집안 환경, 유행 시 수막구균을 획득하였을 때, 기숙사나 군대에 새로 들어온 사람, 보체 결핍, 비장 절제 또는 기능 저하 환자에서 질병이 잘 생긴다. 혈액에 침입하면 균혈증이 발생하고, 이들 중 절반에서 뇌까지 침입하여 수막염을 일으킨다.

4. 임상양상

임상양상은 1) 수막염, 2) 패혈증, 3) 기타 감염으로 나눈다(그림 24-1). 수막염은 수막구균 감염증 중에서 가장 흔한 형태이며, 전체 감염의 50%에 해당된다. 세균성 수막염의 3대 원인인 폐렴구균, 수막구균, b형 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus  nfluenzae type b; Hib) 중 하나이며, 전체적인 임상양상은 다른 세균성 수막염과 비슷하다. 두통, 발열, 경부 경직, 오심, 구토 등이 급격히 시작하며, 더 진행하면 의식이 혼탁해진다. 여기에 패혈증의 소견인 피부 출혈이 동반되기도 한다. 패혈증은 수막구균 감염증의 40% 정도이며, 수막염은 없으면서 혈액에서 균이 발견될 경우이다. 균혈증이 있음에도 임상 중증도는 다양하여 감기와 같이 경증으로 발생하거나 발병 24시간 이내에 사망할 정도로 급격히 진행하기도 한다. 증상은 다른 세균성 패혈증과 차이가 없으며, 갑자기 열과 오한이 나기 시작하고 시간이 지나면서 점점 심해진다. 여기에 수막구균 패혈증의 특징인 24시간 이내에 사망하는 경우가 흔하고, 피부에 출혈 소견이 동반되기도 한다(그림 24-2).

 

 

그림 24-1. 수막구균 감염증의 임상양상

[자료 출처 : CDC. Meningococcal disease. In: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 12th ed,  011;193-203]

 

급격히 진행하여 사망한 사례의 부검에서 부신에 출혈을 볼 수 있다(워터하우스 프리드리히 증후군). 다소 드문 형태로 만성 수막구균혈증이 나타날 수 있으며, 환자는 비교적 건강해 보이고 수주간 미열, 발진, 관절염-인대염을 보여 범발성 임균 감염증과 임상양상이 동일하다. 기타 감염의 빈도는 10%이며 폐렴, 관절염, 후두개염, 중이염, 심낭염 등으로 수막구균의 특징적 임상양상은 없고, 해당 부위 검체에서 수막구균이 증명된 경우들이다. 침윤성 수막구균 감염증의 사망률은 적절한 치료에도 불구하고 10～14% 내외이며 수막염에서 낮고 패혈증에서 높다. 유행 시에는 사망률이 급등한다. 생존자의 11～19%에서 후유증(사지 괴 , 난청, 신경 장애)이 남는다.

 

그림 24-2. 급성 수막구균 패혈증 환자에서 보이는 피부 출혈 소견

 

5. 진단 및 신고기준

가. 진단

배양, 중합효소연쇄반응, 뇌척수액에서 항원 검출로 진단하며, 전형적인 수막염 환자의 뇌척수액에서 그람음성 쌍알균이 보이면 의심할 수 있다. 배양은 가장 기본적인 진단법이며, 혈액, 뇌척수액, 관절액과 같은 무균 검체에서 균이 배양되면 진단이 가능하다. 피부 출혈반의 생검 조직을 그람염색이나 배양을 하면 진단률을 높일 수 있다. 비교적 항생제에 감수성이 높은 균이어서, 항생제를 사용한 환자에서는 배양 양성률이 낮아진다. 균이 배양되면 혈청군과 항생제 감수성을 확인할 수 있다. 중합효소연쇄반응은 항생제를 사용한 후에도 양성인 경우가 있어 진단에 유용하며, 혈청군을 구분할 수 있으므로 단일 원인에 의한 유행 여부를 밝힐 수 있다. 결과를 빠른 시간 내에 확인할 수 있지만 국내 대부분 병원에서는 수막구균에 대한 중합효소연쇄반응을 시행하지 않고 있다. 뇌척수액에서 항원검사는 쉽게 할 수 있고, 항생제를 사용한 환자에서도 양성인 경우가 있으며 결과를 바로 알 수 있다는 장점이 있으나, 위음성률이 50% 정도로 민감도가 낮다. 피막 다당에 대한 항체 검사를 할 수는 있으나 확진법은 아니다.

나. 신고기준

수막구균 수막염은 제3군 법정 감염병으로, 다음과 같은 규정에 따라 신고를 한다.

1) 신고의무자

. 의사, 한의사, 의료기관의 장, 육군.해군.공군 또는 국방부 직할 부대의 장

2) 신고시기 : 지체 없이

. 감염병 환자, 의사환자, 병원체 보유자를 진단하거나 사체를 검안한 경우, 해당하는 감염병으로 사망한 경우

3) 신고범위

. 환자, 병원체 보유자

4) 신고를 위한 진단기준

. 환자 : 수막구균성 수막염에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사 방법 등에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 자

- 검체(혈액, 뇌척수액 등)에서 균 분리 동정 또는 항원 검출

. 병원체 보유자 : 임상증상은 없으나 환자와 역학적 연관성이 있으면서 해당 병원체가 분리 동정된 자

5) 신고방법

. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 제10조에 따른 [별지 제1호 서식](부록5-4. 감염병발생 신고)을 작성하여 관할 보건소로 팩스 전송 또는 웹(http://is.cdc.go.kr)보고 등의 방법으로 신고

6) 기타

. 수막구균 수막염 환자는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제41조(감염병환자등의 관리)에 따라 감염병관리 기관에서 입원치료를 받아야 함

6. 치료

항생제가 없던 시기에 발생했던 유행에서는 사망률이 50%에 달했으나 설폰아마이드가 사용되면서 16%로 감소하였다. 이후 내성 증가로 설폰아마이드는 더 이상 사용하지 않게 되었고 페니실린이 일차적 사용되었으나, 최근 우리나라를 포함하여 세계적으로 페니실린에 중등도 내성인 균이 늘고 있어 감수성이 확인된 후에야 사용한다. 페니실린에 대한 내성으로 클로람페니콜이나 2세대 세팔로스포린(세퓨록심)이 사용되기도 했으나 내성이나 느린 치료반응으로 현재는 3세대 세팔로스포린 (세프트리악손이 선택약이며 세포탁심도 사용 가능)이 일차 치료제이다. 현재 지역사회에서 생긴 세균성 수막염의 경험적 항생제로 반코마이신과 세프트리악손/세포탁심 병용치료를 하고 있으므로, 수막구균이 확인되면 반코마이신을 중단하고 세프트리악손/세포탁심(감수성이 있으면 페니실린)만을 계속 사용하는 방식으로 치료한다. 통상 치료기간은 10～14일이다. 적절한 항균제 선택도 중요하지만 수막구균 감염증이 의심되는 환자에게는 즉각 항생제를 투여해야 사망률과 후유증을 줄일 수 있다.

7. 역학

정상인에서 수막구균 집락률은 나이, 대상, 배양 방법에 따라 차이가 많고, 여러 연구들의 결과를 메타분석 해보면 유아기에는 4.5% 내외였다가 19세에는 24%대로 증가하고 50세에는 8% 정도로 감소한다. 새로운 혈청군의 수막구균을 획득할 기회가 높거나 획득한 후 질병으로 진행할 빈도가 높은 경우는 다음과 같다.

. 보체 결핍 : 선천 또는 후천적으로 보체 성분(C3, C5～C9) 또는 프로페르딘(properdin) 농도가 낮은 경우로, 체내로 침윤한 수막구균을 살균하지 못하여 발병 위험도가 증가한다. 위험도는 700배까지 증가하며, 선천 보체 결핍 환자는 일생 중에 언젠가는 수막구균에 감염된다고 언급된다. 특히 비유행기에 발생한 환자들에서 보체 결핍과 수막구균 감염증의 연관이 뚜렷하다. 보체 성분 결핍 빈도는 인종마다 다르며 한국인에서 가장 흔하리라 생각되는 C9 결핍 빈도는 0.047%라는 조사 결과가 있고, 증례 보고로는 C7 또는 C9 결핍 환자에서 발생한 사례가 있다. 후천적 결핍 원인으로는 루프스나 다발성 골수종과 같은 전통적인 원인 외에 발작 야간 혈색소뇨증 치료제로 사용되는 단클론항체인 에쿨리주맵도 보체 결핍을 유발한다.

. 비장 절제 또는 기능 저하 : 비장 절제 후 피막 세균 감염 위험이 10～40배 증가하며, 평생 1～5%가 감염이 된다. 비장 절제의 원인이 악성 종양일 때 외상으로 절제를 한 경우보다 위험이 높고, 성인보다는 소아에서 발생률이 더 높다. 주로 비장 절제 후 2～3년 이내에 많이 발생하지만 이후로도 발생한 예들이 있다. 패혈증의 사망률도 50～70%로 비장이 정상인 사람에서 보다 높다. 원인균은 주로 폐렴구균이며 수막구균은 드문 원인이지만 전격성 진행때문에 과거부터 수막구균 예방접종이 권고되었다. 비장 절제 환자에서 정상인에 비해 더 전격성 진행을 보이는지는 분명하지 않다.

. 신입 훈련병 : 여러 지역에서 온 다양한 사람들이 밀집된 공간에서 활동하면서, 새로운 혈청군의 수막구균을 얻게 되고 결과적으로 감염증 빈도가 증가한다. 군인에서 수막구균 감염증 빈도가 높거나 유행이 생겼다는 보고가 여러나라에서 있고, 미군에서 발생 빈도는 일반인에 비해 4～10배 정도 높은 것으로 알려졌다. 특히 신입 훈련병에서 발생 빈도가 군인 전체의 발생 빈도보다 높다. 한국 군인 에서도 여러 차례 소규모 유행이 있었고, 비유행기 때 발생 빈도는 10만 명당 2.2명이라는 조사 결과가 있다.

. 대학 기숙사 거주 신입생 : 미국 대학생에서 감염률은 일반인에서 빈도와 차이가 없으나, 기숙사에 입사하는 학생(10만 명당 2.2명 빈도), 특히 신입생에서는 10만 명당 4.6명으로 발생 빈도가 높다. 영국에서는 대학생에서 발생 빈도(13.2명/100,000명)가 같은 나이의 일반인에서 발생 빈도(5.5명/100,000명)보다 높았으며 기숙사 거주가 위험인자였다. 국내 대학생을 대상으로 한

연구는 없다.

. 아프리카 수막염 벨트 지역을 포함한 수막구균이 유행인 지역 여행자나 체류자, 사우디아라비아 메카 순례 여행객 : 일반적인 해외여행에서의 발생 빈도는 10만 명당 0.4명으로 높지 않다고 조사된 적이 있으나, 메카 순례 여행객에서 유행한 적이 있고, 수막구균 벨트 지역에서 유행이 발생할 경우 지역 주민에서 발생 빈도는 10만 명당 400명 정도로 선진국에서 발생보다 400배 가량 높으므로, 여행자나 체류자에서도 발생하리라 예상된다. 지역 주민과 밀접한 접촉이 있는 여행, 여행 기간이 긴 경우, 건기에 여행할 경우 감염 위험이 더 높아진다. 특히 여행 도중에는 병원에 접근이 쉽지 않아 항생제 투여가 늦어질 수 있으므로 예방이 더 중요하다.

. 수막구균을 통상 다루는 미생물 담당자 : 감염 후 급격히 사망한 증례 보고들이 있다.

이 밖에도 HIV 감염인에서 수막구균 감염증 발생률과 사망률이 높다는 연구들이 있으며, 선진국에서 유행 시 시행된 연구에서는 술집이나 디스코장 출입, 마리화나 사용 등이 감염 위험이 높다고 언급되지만 간접흡연이나 밀집 환경은 동시에 관련되므로 별도의 위험인자인지는 불분명하다.

가. 국외

수막구균 감염증은 세계적으로 발생한다. 일반적으로 선진국에서는 발생률이 낮아 10만 명당 0.5～4명 정도이고, 개발도상국에서는 10만 명당 10～25명 빈도로 발생한다. 주기적으로 유행이 발생하는데 선진국에서는 발생 빈도가 낮고 국소 유행이어서 알기가 어렵지만, 개발도상국에서 유행 발생 시 평소보다 10배 이상 발생이 증가한다. 특히 아프리카 중부 지방(가나, 감비아, 나이지리아, 니제르, 말리, 베냉, 부르키나파소, 수단, 세네갈, 에리트레아, 에티오피아, 우간다, 중앙 아프리카 공화국, 차드, 카메룬, 케냐, 코트디부아르, 토고)에서는 2～4년간 유행 후 8～14년의 휴지기 이후 다시 유행하기 ‘수막염 벨트’라고 부른다. 또한 사우디아라비아 메카성지 순례가 세계적 유행의 원인이 된 적이 있다. 1세 이하에서 발생률이 가장 높고 1～4세까지는 높은 상태이며, 이후 점차 감소하다가 청소년기와 젊은 성인에서 작은 정점을 보이는데, 유행 시에는 이 연령에서 발생이 증가한다. 이후 다시 감소하다가 65세 이상에서 증가한다(그림 24-3). 아프리카에서는 건기에 유행하며, 온대지방에서는 여름보다는 가을에서 봄에 걸쳐 발생이 많다.

 

 

그림 24-3. 성별, 나이별 수막구균 감염 발생률(1992~1996년 미국 7개 주 자료)

[자료 출처 : Rosenstein NE, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992~1996.

J Infect Dis 1999;180:1894-901]

 

나. 국내

국내에서 수막구균 발생현황에 대해 정확히 파악하기 어렵다. 배양, 뇌척수액 항원검사, 중합효소 연쇄반응과 같은 진단 방법들이 적절히 사용되어야 하는데 많은 병원에서 배양만으로 진단을 하며 특히, 검체를 채취하기 전에 항생제가 투여되는 경우가 많아 배양 음성이 흔하기 때문이다. 선진국에서 발생률(10만 명당 0.5～4명)로 추정한다면 국내에서는 적어도 매년 250～2,000명이 발생할 것으로 예상되지만, 질병관리본부에 보고된 수막구균 수막염 환자 수는 매년 15명 이하이며, 다른 해보다 발생이 많았던 1988년과 2003년에는 각각 42명과 38명이었다. 중합효소연쇄반응 진단방법까지 사용한 조사 결과로는 2000～2001년에 군인에서 수막구균 감염증 발생률이 10만 명당 2.2명이었다. 지역단위 조사로는 1999～2001년에 전라북도에서 시행된 5세 이하 소아의 수막염 원인균 연구가 있었다. 의심 환자 605명 중에서 배양과 항원검사로는 수막구균 수막염 환자를 1건도 발견할 수

없었으나, 이는 중합효소연쇄반응 검사가 없었기 때문으로 생각된다. 인천에서 2000～2004년에 조사한 결과로는 두 개 대학병원에서 11건의 수막염과 1건의 균혈증 환자를 진단하였다. 균혈증 환자가 상대적으로 적어 대학병원에는 균혈증 환자가 적게 입원함을 알 수 있고, 아마도 입원 전에 받은 항생제 치료로 균들이 죽었기 때문으로 생각된다. 국내 다른 대학병원 보고에서도 이러한 현상이 관찰되었다. 이들 연구 외에는 대부분 소아나 수막염만을 배양과 항원검사로 조사한 결과들이었으며, 대학병원에 세균성 수막염으로 입원한 소아의 경우 병상 크기에 따라 차이가 있지만, 매년 1건 이하～3건이 수막구균에 의한 것이었다. 증례 보고 중에는 사구체 신염과 같은 수막구균의 드문 합병증 보고 사례들이 있어, 국내에서 수막구균 감염증은 현재 보고된 빈도보다는 더 많을 것으로 추정된다. 감염균의 혈청군에 대한 조사는 거의 없지만, 군인에서 A(1명)와 C(3명) 혈청군이 있었고, 2002～2003년 질병관리본부에 수집된 환자 분리균에서는 Y(7명), B(1명), 29E(1명) 혈청군을 보였다. 인두에서 보균에 대한 조사는 1988년 직후에 군인에서 연구들이 있었고, 최근 유치원생에서 0.8%, 대학 기숙사생에서 12～15%라는 조사 결과가 있다.

8. 예방

가. 환자 및 접촉자 관리

환자에게 적절한 항생제를 사용하고 1일이 지나야 전염성이 없어지므로, 모든 의심되는 환자는 비말 격리를 해야 한다. 3세대 세팔로스포린 이외 치료제는 구강 집락균 제거 효과가 불확실하므로, 퇴원 시 집락하고 있는 수막구균을 제거할 수 있는 항생제(리팜핀 등)를 추가로 사용해야 한다. 환자와 밀접한 접촉으로 감염되며 환자 가족에서 발생률은 일반인에 비해 500～800배 높으므로 가족, 같은 유치원 원생, 같은 막사 사용 군인, 같은 병실 사용 만성요양기관 입원환자, 환자의 구강 분비물과 직접 접촉한 사람들은 접촉자 관리를 받아야 한다. 환자의 후송에 관여한 정도로는 감염위험이 높지 않으며, 의료인도 일반적으로는 위험이 높지 않지만 구강 대 구강 인공호흡이나 기관내 삽관을 했을 때와 같은 경우에는 예방적 항생제가 필요하다. 접촉자에서 보균 여부를 확인하기 위해 수막구균 배양을 하는 것은 권장되지 않는다. 리팜핀(성인 600 mg을 12시간마다 4번 경구 투여; 1개월 이상 소아 10 mg/kg, 최대 600 mg을 12시간마다 4번 투여; 1개월 미만 소아, 5 mg/kg을 12시간마다 4번 투여)이나 세프트리악손(15세 미만, 125 mg; 15세 이상, 250 mg, 1회 근육주사)을 사용한다. 시프로플록사신(500mg 1회 경구 투여; 18세 미만에게는 사용하지 않는 것이 좋음)도 사용하기는 하지만 내성이 증가하고 있다. 아지트로마이신(500 mg 1회 경구)이 효과가 있다는 보고가 있다. 리팜핀은 경구로 투여하며 비용이 저렴하여 일차적으로 많이 사용하며, 세프트리악손은 임신부에게도 사용할 수 있다. 위험이 높지 않다고 판단하여 예방적 항생제를 투여하지 않았으나 감염이 된 경우라면 대개 10일 이내에 증상이 나타나므로 이들에게는 즉시 치료받도록 교육을 해야 한다.

나. 예방접종

항생제가 개발되기 전에는 혈청 치료를 시도하였으나 항생제 효과가 증명되면서 치료는 항생제 위주로 되었다. 항생제의 우수한 치료 효과에도 불구하고 치사율은 10% 정도로 유지되고 있다. 수막구균 감염으로 인한 사망은 절반 정도가 발병 1일 이내에 생길 정도로 빠른 경과를 보이기 때문이며, 임상적으로 의심이 되면 바로 항생제를 투여하는 것 외에 백신을 접종하여 감염증 발생을 예방하는 것이 최선이다.

수막구균 백신은 비용에 비해 효과가 낮은 편으로, 미국 상황을 기준으로 하여 다당 백신을 대학교 신입생에게 접종할 경우 10만 명당 7.5명, 즉 당시 미국에서 발생률의 15배가 되어야 비용-효과적으로 나왔다. 비용으로 나타내면 수막구균 백신을 모든 대학생에게 투여할 경우 1건를 예방하기 위해 140만～290만 달러, 사망 1건을 예방하기 위해서는 2,200만 달러가 소요된다. 기숙사 거주 신입생 에게만 접종할 경우에 필요한 비용은 수막구균 감염증 1건을 예방하기 위해서 60만～180만 달러이며, 사망 1건을 예방하기 위해서 700만～2,000만 달러의 비용이 소요되고, 1년 손실을 막기 위해서는 6만～49만 달러가 필요하다. 4가 결합 백신의 비용-효과 분석은 임상 효과, 집단 면역 유발여부, 면역 지속 기간이 정립되지 않아 아직은 결과의 신뢰도가 떨어진다. 이러한 결과에 근거하여 미국에서는 2000년부터 수막구균 백신 접종이 대학교 신입생에게 권장되기 시작하여, 대학생에서 접종률이 2002～2003년에는 20%, 2003～2004년에는 35%로 나타났고, 2004～2005년에는 110만 명이 접종을 하였다.

1) 백신

(가) 역사

수막구균 백신에는 다당 백신(Polysaccharide vaccine)과 단백결합 백신(Protein conjugate vaccine)이 있으며, 다당 백신이 먼저 개발되어 오랫동안 사용되었다. 1970년대 초까지 미국 육군에서 수막구균 감염증 발생 빈도는 10만 명당 25명 내외였으며, 1971년 C 혈청군에 대한 다당 백신이 사용되면서 발생 빈도가 10만 명당 4명 수준으로 급감하였다. 이어 1970년대 말 A와 C 혈청군에 대한 2가 다당 백신이 개발되었고, 1982년 A, C, Y, W-135 혈청군에 대한 4가 백신이 사용되면서 수막구균 감염증 발생 빈도는 10만 명당 1명 이하로 감소하였다. 백신에 포함된 혈청군에 대해서만 방어력을 보였다. 다당 백신은 면역원성이 낮아 2세 이하 소아에서 항체 형성률이 낮고, 항체가 생긴 성인에서도 항체 지속 기간이 짧으며, 추가접종을 실시하여도 면역기억 현상이 없어 방어력이 증가하지 않았다. 수막구균 감염 위험이 계속된다면 2～5년 정도마다 재접종이 권장되었다.

단백결합 백신은 1999년에 영국에서 처음 사용되었으며, C 혈청형 수막구균 유행을 관리하기 위하여 19세 이하 모든 소아와 청소년에게 접종하기 시작하였다. 당시에는 C 혈청군에 대해서만 예방이 가능한 1가 백신이었다. 접종자에서 발병을 줄일 뿐만 아니라 보균률을 줄이는 효과도 있어 비접종자에서도 발병을 줄이는 효과 즉, 집단면역을 유발하는 효과를 보였다. 이어 미국에서

4개 혈청군(A, C, W-135, Y)을 포함하는 백신이 2005년에 허가가 되었으며, 수막구균 피막 다당에 디프테리아 톡소이드를 결합하여 면역원성을 증가시켰다. 다당 단백의 단점으로 언급되던 문제들이 보완되어, 혈청살균력이 다당 백신보다 높으며 결과적으로 예방 기간이 길고, 소아에게도 면역을 유발할 수 있다.

B 혈청군의 다당은 면역원성이 낮아 기존의 다당 백신으로는 B 혈청군 감염증을 줄일 수 없었다. 낮은 면역원성을 극복하기 위해 여러 개선된 제품이 개발 중이며, 뉴질랜드에서 발생하고 있는 유행 조절을 위해 외막 소포(小包, vesicle) 다당 백신이 2004년에 뉴질랜드에서 허가를 받아 사용되었고 발생을 줄이는 효과를 보였지만, 영아에서 면역원성이 높지 않았고 다른 혈청군 백신에 비해 자료가 충분하지 않다.

피막하 항원(subcapsular antigen)이 면역원성이 높다는 보고가 있다.

(나) 백신 종류 및 국내 유통 백신

외국에서 사용되고 있는 다당 백신에는 2가(Mengivac, AC Vax) 또는 4가 백신(ACWY Vax, Menomune)이 있고, 결합 백신에는 C 혈청군만 포함하는 백신(Meningitec, Menjugate, NeisVac-C)과 아프리카 국가에서 사용하는 혈청군 A에 대한 1가 결합백신(MenAfriVac, Serum Institute of India, 인도)이 있다.

A, C, Y, W-135를 포함하는 4가 백신(Menactra, Menveo)이 있는데 4가 다당 백신에는 4개 혈청군의 다당이 각각 50 μg씩 포함되어 있고 보존제로 티메로살을 사용한다. 결합 백신인 메낙트라(Sanofi Pasteur, 프랑스)에는 다당이 4 μg씩 포함되어 있으며, 디프테리아 톡소이드가 48 μg 포함되고 보존제는 포함되지 않는다. 멘비오(Novartis Vaccines, 스위스)는 디프테리아 톡소이드 대신 비병원성 디프테리아 변이 독소(CRM197)를 사용한다. 냉동건조 분말(MenA)에는 A 혈청군 피막 다당 10 μg이 CRM197에 결합되어 있고, 0.5 mL 용제에는 C, Y, W-135 혈청군 다당 5 μg씩을 CRM197에 결합되어 포함된다. 주사 직전 용제로 냉동건조 분말을 녹인 후 주사한다. 용해 후에 바로 사용하는 것을 권장하고 있지만 25℃ 이하에서 8시간까지는 사용이 허용된다. 1가

백신인 Meningitec(Wyeth Vaccines, 미국; 현재 Pfizer)이나 Menjugate(Chiron Vaccines, 미국)는 C 혈청군 소당에 디프테리아 변이 독소(CRM197)가 결합된 제품이고, NeisVac-C(Baxter Internaltional Inc., 미국)는 파상풍 톡소이드를 결합 단백으로 사용한다. 다른 백신과 복합시킨 백신으로는 Hib 결합 백신과 복합된 C 혈청군 1가 결합 백신(Menitorix, GSK Biologicals)이 EU에서 2개월에서 2세 소아에게 사용허가가 되었다. 2011년 현재 국내에 유통되는 수막구균 백신은 없다.

(다) 면역원성 및 효과

수막구균에 대한 면역반응은 혈청살균검사(serum bactericidal assay)로 측정한다. 사람 보체를 사용하는데, 수막구균 항체가 포함되지 않은 보체를 구하는 것이 어려워 어린 토끼 보체를 사용하기도 한다. 사람 보체를 사용한 검사에서 살균 역가가 1:4～1:8(어린 토끼 보체 사용 시에는 1:128) 이상이면 방어력이 있다고 인정된다. 이 기준 또는 4배 이상 역가 상승을 기준으로 평가했을 때, 항체 생성률은 혈청군에 따라 차이가 있기는 하지만, 다당 백신이나 결합 백신 모두 11～18세 접종자의 81～95%에서 방어 항체가 생성된다. 연령이 증가하면 항체 생성률이 떨어지며 11～55세 접종자에서는 항체 상승률이 조금 낮다. 멘비오는 메낙트라에 비해 혈청 살균 항체 역가가 1.3～2.8배 높았으나 임상적 의미는 분명하지 않다. 2세 이하 소아에서는 다당 백신은 면역원성이 낮으나, 4가 결합 백신은 2, 4, 6개월에 투여했을 때 1개월 후 혈청군에 따라 다르지만 83～99%에서 항체가 형성되며, 12개월 뒤 항체 역가가 떨어져도 다당 백신으로 재접종을 하면 면역기억 반응을 보인다. 다당 또는 결합 백신 접종 5년 후 50% 내외에서 혈청 항체가 유지되며, 5세 이하 소아에서는 3년이면 급격히 감소한다.

다당 백신의 임상 효능은 대상에 따라 다양하지만 89～100%의 질병 예방 효과가 있으며 보균률을 줄이지는 못한다. C 혈청군만 포함하는 결합 백신은 19세 이하 접종자에서 88～98%의 예방 효과를 보이며, 보균률 감소 효과는 대상에 따라 차이가 있지만 66～81%였다. 4가 결합 백신의 임상 효능은 연구되지 않았다.

2) 실시기준 및 방법

(가) 접종대상

아직 국내에서는 수막구균 감염의 역학에 대해 알려지지 않은 부분이 많다. 백신이 국내에 도입되지 않아 이에 대한 논의가 적어, 국내 상황에 적절한 적응 대상은 정립이 되지 않았다. 2세 미만 소아에서 발생 빈도가 제일 높으므로 예방접종의 우선 대상이지만 아직까지는 이 연령대의 소아에게 권장되는 4가 다당 또는 결합 백신은 없다. 일반적으로 다음과 같은 경우들이 수막구균 백신 접종 대상으로 언급된다.

. 보체 결핍

. 비장 절제 또는 기능 저하

. 신입 훈련병

. 대학 기숙사 거주 신입생

. 아프리카 수막염 벨트 여행자, 사우디아라비아 메카 순례자, 기타 수막구균이 유행인 지역 여행자나 체류자

. 수막구균을 통상 다루는 임상병리 미생물 담당자

. 유행 조절

유행 조절을 위해 미국 질병관리본부가 권고하는 기준은 다음과 같다. 특정 집단 또는 지역 사회에서 밀접한 접촉이 없는 사람들에게서 수막구균 감염이 3개월 이내에 3명 이상 발생했을 때 필요한 역학 조사 후 10만 명당 10명 이상의 발생률을 보이면, 유행 조절을 위해 백신 접종을 권고하고 있다. 백신으로 유행을 조절하기 위해서는 유행 원인 수막구균의 혈청군이 백신에 포함된

혈청군이어야 한다.

예방접종증명서가 필요한 사람들(예방접종증명서를 요구받는 해외 유학생, 사우디아라비아 메카 순례 여행자, 에쿨리주맵 투여 예정인 환자)은 위험도는 차치하더라도 증명서라는 의학 외적 요소도 관여되는 경우이다.

(나) 접종시기 및 방법

2011년 현재 국내에 허가된 백신이 없으나, 접종을 하게 된다면 국내에 유행하는 혈청군에 대한 자료가 부족하므로 1가 백신보다는 4가 백신을 사용하는 것이 타당할 것으로 생각된다. 결합 백신이 예방 가능한 기간이 길어 선호되지만, 유행 조절이나 해외여행과 같이 단기간 예방을 위해서는 다당 백신도 효과가 있다.

. 기초접종 : 감염 위험군이 우선 접종 대상이 되므로 접종이 필요하다고 판단되면 1회 접종을 실시하며, HIV 감염인, 보체 결핍, 비장 절제술 또는 기능 저하 환자에게는 2개월 간격으로 2회 접종한다. 2세 미만 소아에게 다당 백신은 효과가 낮아 권장되지는 않지만, A 혈청군에 대해 일시적 예방을 위해서라면 3개월 이상 소아에게는 접종할 수 있다. 결합 백신 중 C 혈청군 결합 백신은 유럽과 호주에서 2세 이하 소아에게 투여되고 있고, 4가 결합 백신의 2세 이하 소아에 대한 접종은 아직 권고가 없다. 2～55세에는 결합 백신과 다당 백신 모두 사용이 가능하다. 55세 이상에는 다당 백신이 권장되며, 결합 백신도 면역원성이 우수하고 이상반응도 더 높지 않다는 연구들이 있다.

. 재접종 : 결합 백신 접종 후에도 감염 위험이 지속될 경우, 2～6세에 처음 접종을 한 경우 3년 후, 7세 이상에서 처음 접종을 한 경우 5년 후 재접종이 필요하다. 이후로도 감염 위험이 지속된다면 5년마다 재접종을 실시한다. 기저질환이 없는 청소년이 결합 백신을 접종받은 경우에 재접종 여부는 국내 역학이 밝혀져야 정할 수 있다. 미국에서는 17～20세가 4세 이후에서는 감염 위험이 가장 높은 연령으로, 이 기간 항체 역가를 유지하기 위해 11～15세에 결합 백신을 접종을 한 경우 5년 후 1회 재접종이 권장된다. 16～18세에 처음 접종을 한 경우 5년 즉, 21세까지는 항체가 유지되므로 재접종을 권장하지 않고 있다. 처음에 다당 백신으로 접종한 경우 재접종 시에는 결합 백신이 권장된다. HIV 감염인, 보체 결핍, 비장 절제술 또는 기능 저하 환자에 대한 기초접종으로 2회 접종이 2011년부터 권장되었고 이전까지는 1회만 접종하였으므로, 1회만 접종한 이들 환자에게는 가능한 빠른 시기에 2차 접종이 권장된다. 백신은 0.5 mL를 피하(다당 백신) 또는 근육주사(단백결합 백신) 한다. 결합 백신을 피하로 잘못 접종한 경우 항체 역가는 근육주사에 비해 낮았지만 방어를 할 정도이므로 재접종을 할 필요는 없다. 접종 후 7～10일이면 항체가 형성된다.

(다) 특수 상황에서 접종

4가 다당 백신을 임신부에게 접종 시 산모나 신생아에서 부작용은 관찰되지 않았다. 결합 백신은 임신부에서 안전성에 대한 연구는 없지만 수막구균 결합 백신 접종의 금기는 아니다.

3) 동시접종 및 교차접종

불활성화 백신이므로 접종 부위만 달리한다면 다른 백신과 동시접종이 가능하다. 기초접종을 2회 접종하는 경우나 재접종 시 결합 백신들간의 교차접종 영향에 대해서는 연구되지 않았다. 가능하면 이전에 접종한 백신과 같은 백신으로 접종하도록 권장되지만, 같은 백신을 구할 수 없거나 이전에 접종한 백신 종류를 기억하지 못한다면 다른 제조사 백신으로 접종이 가능하다.

4) 금기사항 및 주의사항

백신 성분에 대해 심한 과민반응은 금기사항이며, 4가 결합 백신은 디프테리아 톡소이드를 포함하므로 디프테리아 백신에 대한 과민반응도 확인해야 한다.

. 금기사항

- 급성 증증 질환 : 경증 질환에서는 접종이 가능하나 중증 질환에서는 회복 후 접종한다.

- 아나필락시스 반응 : 이전 백신 접종 후 또는 백신 성분에 심한 알레르기 반응이 있으면 이후로는 수막구균 백신을 접종해서는 안된다. 바이알 마개가 라텍스이므로 라텍스 아나필락시스도 금기에 포함된다.

- 길랑-바레 증후군을 앓은 적이 있으며 결합 백신으로 접종 예정일 경우 : 결합 백신은 상대적 금기이므로 다당 백신을 사용한다.

5) 예방접종 후 이상반응

(가) 다당 백신

다른 다당 백신과 비슷하게 심한 이상반응은 드물다. 주사 부위 동통과 발적이 40% 정도까지 흔하지만 경증이며 1～2일이면 호전된다. 미열은 5% 이하에서, 고열은 1% 이하에서 보고되었다. 심한 전신 반응인 감각 이상은 1만명 접종에 1명 이하, 천명이나 담마진은 1백만명 접종에 1명 정도에서 보고되었다. 아나필락시스 반응은 그 이하 빈도였고, 대개 다른 백신과 동시에 접종된

사례에서 발생하여 수막구균 백신 때문인지는 분명하지 않다.

(나) 결합 백신

다당 백신과 유사하거나 조금 더 흔하여 발열은 5%(다당 백신에서는 3%), 국소 반응은 59%까지에서 발생하고, 팔을 움직이지 못할 정도로 심한 경우가 13%(다당 백신에서는 3%)였다. 두통이나 무력감과 같은 전신 반응은 30%까지에서 보고되었다. 접종 후 길랑-바레 증후군이 발생한 사례가 있으나 전체 접종량을 고려하면 위험이 증가된 것은 아니므로, 원인-결과 관계는 명확하지는 않지만 연관성이 없다고 밝혀지기 전까지는 결합 백신 접종의 상대적 금기사항이다. 현재 시판되는 4가 결합 백신인 메낙트라와 멘비오의 이상반응 빈도나 양상은 비슷하다고 여겨지고 있다.

6) 백신 관리방법

2～8℃에서 냉장보관해야 한다. 백신을 냉동 보관하거나 냉각제와 직접 접촉 보관할 경우 백신의 역가가 감소하므로 냉동 온도에 노출된 백신은 사용하지 말아야 한다(각 백신별 약품설명서 참조).

 

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