학생건강검사 결과 통보서
							(1면)
학 교 명		학교				학년/반/번호			학년 반 번
성 명				성별	남 여	생년월일
주민번호						연락처
주 소
구 분	검 사 항 목			검 사 결 과		구 분		검 사 항 목		검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키			㎝		소 변 검 사		요 단 백
	몸 무 게			㎏				요 잠 혈
	비만도		체질량지수			혈 액 검 사		혈당(식전)		㎎/dL
			상대체중					총콜레스테롤		㎎/dL
근ㆍ골격 및 척추								AST		U/L
눈	시력		나 안	좌: 우:				ALT		U/L
								혈 색 소		g/dL
			교 정	좌: 우:
	색각이상 유무					혈액형 검사
	안 질 환					흉부방사선 검사
귀	청 력			좌: 우:		간염검사
	귓 병					혈 압		수 축 기		㎜Hg
콧 병								이 완 기		㎜Hg
목 병						기 타
피 부 병
기 관 능 력	호 흡 기
	순 환 기
	비 뇨 기					진 찰 및 상 담		과거병력
	소 화 기							생활습관
	신 경 계							외상 및 후유증
	기 타							일반상태
종합소견
가정에서 조치할 사항
판정의사	면허번호					검 진 일 및 검진기관		검 진 일
	의 사 명			(인)				검진기관명
※ 붉은색 □부분만 작성

<별도검사 결과의 기록표>			(2면)
검사일자	검 사 명	검사기관		검사결과
※ 작성 및 관리방법 1. 학교의 장은 별도검사를 실시한 후 이상이 있는 경우에는 그 사항을 위 표에 기재한다.

이 설문조사는 건강검사에 앞서 여러분의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 여러분 자신의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 본인이 작성하되 잘 모르는 문항은 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.		문진표 (중·고등학생용)		수검자 인적 사항	학교명	학교
학년 / 반 / 번호	학년 반 번
성명
성별	남여	생년월일
1. 학생의 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당질환에 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.	3. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.	4. 다음은 여러분의 건강생활과 관련된 행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.
가족의 의학적 병력	있음	누가	질병명	항목	나타나는 증상	예	아니오	건강생활행동	예	아니오
식생활	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
고혈압이나 뇌졸중(중풍)
협심증, 심근경색, 심부전 등 심장질환
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
당뇨병
온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
매일 우유나 유제품을 먹는다.
암
건강하지 않다고 생각한다.
매일 채소와 과일을 먹는다.
간질환
호흡기	재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
단음식이나 짠 음식을 거의 먹지 않는다.
결핵
청량음료·햄버거·피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.
숨쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 짹짹하는 소리나 휘파람 소리가 들릴 때가 많다.
정신질환
체중을 줄이기 위해 굶거나 약을 먹는다.
2. 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 "Ｖ"표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
기침과 함께 누런 가래가 올라온다.			개인위생	식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 막힌다.
하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
코를 심하게 곤다는 말을 듣는다.
질병의 과거력	있음	질병명	운동	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 하거나 일을 한다.
열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
소화기계	위염 또는 소화성궤양
공부와 운동을 잘 안배하여 자고 나면 개운하다.
변비
목에서 몽우리가 만져진다.
안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
장염
순환기	운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다.
인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다.
호흡기계	천식
혈색이 안 좋고, 가만히 있어도 심장이 두근거린다.
축농증
인터넷	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
알레르기성비염 또는 만성비염
소화기	속이 쓰리거나 아플 때가 있다.
음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.
편도선비대
속이 답답하거나 가득 찬 듯한 느낌이 있다.
가정 및 학교생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
안질환·사시 등
눈·귀
아랫배가 살살 아프거나 설사를 자주 한다.
중이염
고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.
청력장애
배가 팽팽하거나 가스가 찬 것 같다.
가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.
그 밖의 귀 질환(이명 등)
정신 건강	기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.
아토피 피부병
피부
지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.
학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
그 밖의 피부질환
자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.
순환기계	빈혈
가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.
미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.
고혈압
무기로 사용할 목적으로 칼·몽둥이·쌍절곤 등을 가지고 다닌 적이 있다.
근골격계	척추측만증			차분하지 않고 지나치게 활동적이라 다른 아이에게 방해가 되는 경우가 있다.
디스크나 요통
약물	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.
사지운동의 장애
혈액	코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.
외상이나 사고
몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
환각을 목적으로 불법으로 대마초나 향정신성 약물을 사용한 적이 있다.
그 밖의 증상	두통이나 편두통이 심하다.
결핵
귓속이 아프거나 귀에서 분비물이 나온다.
성	성문제에 대해서 고민이 된다.
약물알레르기
귀에서 매미우는 소리나 윙하는 소리가 들린다.
당뇨병
육체적·정신적·성적으로 학대를 당한 적이 있다.
턱관절이 아프거나 입이 잘 벌어지지 않는다.
두통(편두통 제외)
경련이나 발작(경기)
목·허리·무릎 등이 쑤시거나 아프다.
※ 고민이나 괴로울 일에 대해 상담을 받고 싶다.
언어장애(말더듬 포함)
(여학생) 생리통이 심하다.
(학교 재량란)
간염(어려서부터)
특별히 의사선생님께 하고 싶은 말
수술한 경험(어려부터)
입원한 경험(어려서부터)
그 밖의 질환(중독·자살기도 등)

구강검진 문진표
이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.			수검자 인적사항
			학교명	학교
			학년/반/번호
			성명
			성별	남여	생년월일
구강 증상에 대한 물음			구강건강행태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 "V"표시를 해 주십시오.			※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 "V"표시를 하여 주십시오.
증상	①있다	②없다	7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름
1. 치아가 깨지거나 부러짐
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거리며 아픔
6. 불쾌한 입 냄새가 남
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.

학생구강검진 결과 통보서
(1면)
학교명				학교							학년/반/번호						학년 반 번
성명								성별			남여			생년월일
구강검사 결과 및 판정
초ㆍ중ㆍ고등학교 공통 항목												중ㆍ고등학교 추가항목
우식치아	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개			치주질환	①			없음		②	있음			치은출혈/ 비대( ) 치석형성( ) 치주낭형성( ) 그 밖의 증상( )
우식발생 위험치아	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개
												악관절 이상	①			없음		②	있음
결손치아 (영구치에 한함)	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개
구내염 및 연조직 질환	①		없음		②	있음			( )			고등학교 추가항목
부정교합	①		없음		②	요교정			③	교정중		치아 마모증	①			없음		②		있음
구강위생 상태	①		우수		②	보통			③	개선 요망		제3대구치 (사랑니)	①			정상		②		이상		( )
그 밖의 치아 상태	①		과잉치		②	유치 잔존			③	그 밖의 치아 상태:
종합소견
종합소견												가정에서의 조치사항
판정 치과의사		면허번호										검진일 및 검진기관			검진일
		의사명					(인)								검진기관명

※ 붉은색 □부분만 작성